Yayasan Santa Elisabeth Hungaria

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jl GUSTI HAMZAH No. 29 SAMBAS 79400
Telepon: (0562) 391648 Fax: 392408,
e-mail: rsuelisabethsambas@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………….

Umur : ………………………….

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *)

Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien *) atas :

Nama : ………………………….

No Register : ………………………….

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *)

Umur : ……………………………

Agama : ……………………………

Alamat : ……………………………

Mengajukan permohonan Pelayanan Kerohanian bagi saya/pasien sesuai dengan agama yang
dianut. Demikianlah permohonan saya/kami, atas perhatiannya saya/kami ucapkan terima kasih.

Sambas, ……………………

(……………………………)