1

PANDUAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

TINDAKAN KEPERAWATAN

I. TAHAPAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

NO TINDAKAN
1 Tahap Prainteraksi
a. Mengumpulkan data tentang klien
b. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri.
c. Membuat rencana pertemuan dengan klien / kontrak (waktu, kegiatan, tempat)

2 Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan tersenyum pada klien.
b. Melakukan validasi terhadap kontrak yang telah disepakati (biasanya pada pertemuan
lanjutan)
c. Memperkenalkan nama perawat*
d. Menanyakan nama panggilan kesukaan klien*
e. Menjelaskan tanggunga jawab perawat dan klien*
f. Menjelaskan peran perawat dan klien*
g. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan.
h. Menjelaskan tujuan
i. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
j. Menjelaskan kerahasiaan.

3 Tahap Kerja
a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan utama/keluhan yang mungkin berkaitan dengan kelancaran
pelaksanaan kegiatan
c. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
d. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana

4 Tahap Terminasi
a. Menyimpulkan hasil kegiatan : evaluasi proses dan hasil
b. Memberikan reinforcement positif
c. Merencanakan tindak lanjut dengan klien
d. Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya (waktu, tempat, topik)
e. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik

Dimensi/respon perilaku non verbal minimal yang perlu ditunjukan

1. Berhadapan
2. Mempertahankan kontak mata
3. Tersenyum pada saat yang tepat
4. Membungkuk kearah klien pada saat yang diperlukan
5. Mempertahankan sikap terbuka (tidak bersedekap, memasukan tangan ke kantung celana
atau melipat kaki)

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 2

II. IMPLEMENTASI STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

1. Fase Prainteraksi
Masa persiapan sebelum berhubungan dan berkomunikasi dengan klien
1.1 Evaluasi diri
Coba pertanyaan berikut :
a) Apa pengetahuan yang saya miliki tentang kegiatan yang akan saya lakukan?
b) Apa yang akan saya ucapkan saat bertemu klien?
c) Bagaimana respon selanjutnya, jika klien diam, menolak, marah atau inkoheren?
d) Adakah pengalaman interaksi dengan klien yang tidak menyenangkan? Jika ada koreksi
dengan membaca cara-cara berhubungan dengan klien, konsultasi dengan pembimbing,
diskusi dengan teman kelompok.
e) Bagaimana tingkat kecemasan saya? Jika cemas ringan, lakukan interaksi. Jika cemas
sedang, usahakan sampai anda dapat mengatasi kecemasan.

1.2 Penetapan tahapan interaksi

Berikutnya perlu ditetapkan tahapan hubungan anda berikutnya
a) Apakah ini pertemuan/kontak pertama?
b) Apakah ini pertemuan lanjutan?
c) Apa tujuan pertemuan? Pengkajian/observasi/pemantauan tindakan keperawatan?
d) Apa tindakan yang akan saya lakukan?
e) Bagaimana cara melakukan?

1.3 Rencana interaksi

a) Siapkan secara tertulis rencana percakapan yang akan anda lakukan pada saat
berhubungan dengan berkomunikasi bersama klien.
b) Tehnik komunikasi apa yang anda akan terapkan , kaitkan dengan tujuan anda
melakukan hubungan dengan klien. Hal ini berhubungan dengan tahapan hubungan yang
akan dilakukan selama berhubungan dengan klien.
c) Langkah-langkah tindakan prosedur yang akan dikerjakan (SOP).
d) Setelah anda membuat rencana interaksi berarti anda sudah siap bertemu dan
berkomunikasi dengan klien.

2. Fase Orientasi/Perkenalan
Fase Perkenalan
Merupakan kegiatan yang anda lakukan saat pertama kali bertemu dengan klien, hal-hal yang
perlu dilakukan adalah :
a) Memberi salam
“Assalamualaikum/selamat pagi/siang/sore/malam “ (atau sesuai dengan latar belakang
sosial budaya klien sambil mengulurkan tangan untuk berjabat tangan.
b) Memperkenalkan diri perawat
“Nama saya Robert Priharjo, biasa dipanggil Harjo”
c) Menanyakan nama klien
“Nama Bapak/ibu/Saudara siapa, biasa dipanggil siapa?
d) Menyepakati pertemuan (kontrak)
“ Bagaimana kalau kita bercakap-cakap”
Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)
Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 3

“Dimana kita duduk? Bagaimana kalau kita duduk di ruang tunggu?

“ Bagaimana kalau saya duduk disebelah? (jika klien di tempat tidur, anda bisa ambil
tempat duduk dan duduk disebelah klien)
e) Menghadapi kontrakmemulai percakapan awal
“Saya mahasiswa STIKES RS Baptis Kediri Semester IV yang sedang praktek diruangan
ini, saya yang akan merawat ... (nama panggilan klien) selama 3 hari ini, saya dinas jam
07.00 dan pulang jam 14.00 WIB”
Jika klien menyepakati tujuan interaksi
“Saya akan membantu ....(nama panggilan klien) untuk menyelesaikan masalah yang
dihadapi.”
“Kita bersama-sama menyelesaikan masalah yang ....(nama panggilan klien) hadapi.”
f) Memulai percakapan awal :
Pada awalnya fokus percakapan adalah pengkajian keluhan utama atau alasan masuk rumah
sakit. Kemudian dilanjutkan dengan hal-hal yang terkait dengan keluhan utama. Jika
mungkin melengkapi format pengkajian proses keperawatan.
Contoh komunikasi untuk mengkaji keluhan utama :
“Apa yang terjadi dirumah sampai ....(nama panggilan klien) dibawa kemari?”
“Apa masalah yang ....(nama panggilan klien) rasakan?”
Jika klien menjawab, lanjutkan eksplorasi sesuai dengan format pengkajian terutama hal-hal
terkait dengan keluhan utama.
Jika klien tidak menjawab :
“Saya tidak dapat membantu jika ....(nama panggilan klien) tidak mau menceritakan hal
yang ....(nama panggilan klien) hadapi. Tampaknya ....(nama panggilan klien) belum mau
cerita, kita duduk bersama saja.” (10 menit)
g) Menyepakati masalah klien
Setelah pengkajian, jika mungkin pada akhir wawancara sepakati masalah atau kebutuhan
klien.
Contoh komunikasi :
“ Dari percakapan kita tadi tampaknya ....(nama panggilan klien) tidak nafsu makan karena
merasa nyeri pada ulu hati “ (*kesimpulan disesuaikan dengan masalah masing-masing)

Fase Orientasi
Dilaksanakan pada setiap awal pertemuan (setelah perawat-klien saling kenal).
Umumnya dikaitkan dengan hal yang telah dilakukan bersama klien,
a. Memberi salam
Sama dengan fase perkenalan.
b. Memvalidasi keadaan klien
“ Bagaimana perasaan ....(nama panggilan klien) hari ini ?”
“ Coba ....(nama panggilan klien) ceritakan perasaanya hari ini ?”
“ adakah hal yang terjadi selama kita tidak bertemu? Coba ceritakan “
c. Mengingatkan kontrak
Setiap berinteraksi dengan klien dikaitkan dengan kontrak pertemuan sebelumnya.
“....(nama panggilan klien) masih ingat jam berapa kita bertemu hari ini?”
“ Sesuai janji kita yang lalu kita akan bertemu jam ... (sesuai perjanjian).”
“....(nama panggilan klien) masih ingat apa yang akan kita bicarakan/lakukan sekarang”
Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)
Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 4

“ Sesuai dengan janji kita yang lalu sekarang saya akan memberikan suntikan lagi.”
Sesuai dengan penjelasan saya tadi, sekarang ibu akan saya bantu latihan nafas dalam.:
Jika klien dapat menyebutkan waktu, tempat dan topik pembicaraan, anda wajib
memberikan reinforcement (pujian). Fase orientasi selalu diikuti oleh fase kerja dan fase
terminasi. Oleh karena itu komunikasinya dapat berupa kalimat berikut :
“ Baiklah sekarang kita akan bicarakan tentang cara mengatasi nyeri yang ibu rasakan (dan
lain-lain sesuai dengan masalah klien).”

3. Fase Kerja
Fase kerja merupakan inti hubungan perawatan klien yang terkait erat dengan pelaksanaan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.
Tujuan tindakan keperawatan adalah :
3.1 Meningkatnya pengertian dan pengenalan klien akan dirinya, perilakunya, perasaanya,
pikirannya. Tujuan ini sering disebut tujuan kognitif.
Contoh :
“ Apa yang menyebabkan ....(nama panggilan klien) cemas?”
“ Apa tanda yang ....(nama panggilan klien) rasakan saat cemas?”
“ Kapan saja ....(nama panggilan klien) merasakan cemas?”
“ Apa yang ....(nama panggilan klien) rasakan saat merasa cemas”

3.2 Mengembangkan, mempertahankan dan meningkatkan kemampuan klien secara mandiri

menyelesaikan masalah yang dihadapi. Tujuan ini sering disebut tujuan afektif.
Contoh :
“ Apa yang ....(nama panggilan klien) lakukan saat cemas?”
“ Apa yang ....(nama panggilan klien) saat jantung berdebar-debar “
“ Apakah dengan cara itu debar jantung akan hilang?”
“ Apa kira-kira cara lain yang lebih baik?”
“ Bagaimana kalau kita bicarakan beberapa cara baru?” Jelaskan !
“....(nama panggilan klien) mencoba cara yang mana? Baik saya akan beri contoh (lakukan
demonstrasi). Coba ....(nama panggilan klien) tiru cara tadi. Bagus, ....(nama panggilan
klien) dapat melakukan dengan baik. Bagaimana kalau ....(nama panggilan klien) coba
sendiri?”.

3.3 Melaksanakan terapi/tehnikal keperawatan

Contoh :
“ Bagaimana rasa nyeri Ibu?”
“ Saya bantu untuk mencoba cara mengurangi rasa nyeri”
“ Pertama : Ibu dapat mengalihkan pikiran pada sesuatu yang menyenangkan, atau
membaca majalah, atau mendengarkan musik yang disukai atau bercakap-cakap dengan
orang lain.”
“ Kedua : latihan nafas dalam.” (beri contoh)
“ Ketiga : mengusap daerah tertentu.” (beri contoh)
“ Mari kita coba.” (Bantu klien melakukannya, beri pujian jika dapat melakukan).
“ bagaimana perasaan Ibu?”
“ Nah, ibu dapat mencobanya pada saat nyeri, namun jika tidak berhasil panggil perawat.”
Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)
Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 5

3.4 Melaksanakan pendidikan kesehatan

Contoh :
“ Sesuai dengan janji kita tadi pagi, saya akan memberikan penjelasan tentang cara merawat
tali pusat bayi baru lahir.”
Jelaskan tentang merawat tali pusat bayi baru lahir (jelaskan dengan alat bantu seperti,
boneka, leaflet, booklet, dll)
“ Ada pertanyaan Bu Ada yang kurang jelas?”
“ Ibu dan keluarga boleh mencoba melakukannya di rumah, teima kasih.”
3.5 Melaksanakan kolaborasi
Contoh :
“ Bu, sekarang sudah pukul 12.00 WIB, saatnya mendapatkan suntikan.”
“ Ibu, miring ke sebelah kiri.”
“ Sedikit saki Bu (katakan pada saat akan menyuntik), tarik nafas dalam ya Bu, sudah.”
“ Bagaimana Bu?”
3.6 Melaksanakan observasi dan monitoring
Contoh :
“ Bu, sesuai dengan keadaan suhu Ibu yang tinggi maka setiap dua jam saya akan mengukur
suhu, nadi dan pernafasan Ibu.”
“ Sekarang saya akan ukur suhu Ibu di ketiak (kemudian perawat meletakan termometer di
ketiak klien), dijepit ya Bu!”
“ Saya ambil ya Bu, sekarang Ibu istirahat lagi, nanti dua jam lagi saya datang.”

4. Fase Terminasi
Terminasi merupakan akhir dari setiap pertemuan perawat dan klien.
Terminasi dibagi dua, yaitu terminasi sementara dan terminasi akhir.
4.1 Terminasi sementara
Adalah akhir dari tiap pertemuan perawat dan klien. Pada terminasi sementara, perawat
akan bertemu lagi dengan klien pada waktu yang telah ditentukan, misalnya : 1 (satu) atau 2
(dua) jam berikutnya.
Isi percakapan :
a) Evaluasi hasil
“ Coba ....(nama panggilan klien)sebutkan hal-hal yang sudah kita bicarakan.”
“ Apa saja yang telah ....(nama panggilan klien) dapat dari percakapan tadi?”
b) Tindak lanjut
“ Bagaimana kalau ....(nama panggilan klien) coba lakukan nanti di ruangan.”
“ Yang mana yang ingin ....(nama panggilan klien) coba?”
c) Kontrak yang akan datang
Waktu :
“ Kapan kita ketemu lagi?”
“ Bagaimana kalau nanti jam ... kita bertemu lagi?”
“ Kita akan bertemu lagi besok pagi.”
Topik :
“ Apa saja yang akan kita bicarakan nanti/besok?”
“ bagaimana kalau kita bicara tentang ..... (sebutkan).”
Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)
Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 6

4.2 Terminasi akhir

Terjadi jika klien pulang dari rumah sakit atau saudara selesai praktek di rumah
sakit/ruangan.
Isi percakapan :
a) Evaluasi hasil
“ Coba sebutkan kemampuan yang didapat setelah dirawat disini.”
“ Apa saja yang sudah ....(nama panggilan klien) ketahui selama dirawat disini.”
“ Saya melihat ....(nama panggilan klien)sudah dapat melakukan ....(sebutkan sesuai
hasil observasi).”
b) Tindak lanjut
“ Apa rencana kegiatan ....(nama panggilan klien) dirumah”
“ Apa gejala dan tanda yang perlu diperhatikan di rumah”

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 7

CONTOH

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TEHNIK RELAKSASI : DEEP BREATHING (NAFAS DALAM)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien bernama Tn Paijo, paska operasi appendictomy 24 jam. Saat ini Tn Paijo mengeluh
nyeri pada daerah insisi dengan skala nyeri 5. Klien tampak tidak banyak bergerak dan
memegan daerah insisi dengan tangan apabila akan bergerak dengan muka kelihatan
menyeringai. Klien sudah minum obat analgesik rutin.

2. Diagnosis keperawatan
Nyeri (akut) b/d infiltrasi saraf perifer oleh mediator nyeri sekunder paska pembedahan 24
jam.

3. Tujuan
Nyeri berkurang pada waktu 2 jam dan teratasi pada 24 jam.

4. Intervensi
Ajarkan tehnik nafas dalam

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam
“ Selamat pagi Pak, perkenalkan nama saya Robert Priharjo, panggil saya Harjo, saya
mahasiswa STIKES RS Baptis Kediri Prodi Keperawatan S-1 Semester IV yang sedang
praktek di ruangan ini. Hari ini saya dinas dari pukul 07.00 – 14.00 WIB, saya yang
akan merawat bapak selama saya praktek disini. Nama bapak siapa? Lebih senang
dipanggil apa?

b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana keadaan bapak saat ini? Apakah masih terasa nyeri? Apakah obat
analgesik sudah diminum?

c. Kontrak
“ Baiklah saya akan ajarkan cara mengurangi nyeri tanpa obat.”
“ Berapa lama bapak ingin belajar cara tersebut? Bagaimana kalau sekitar 15 menit?”
“ Baiklah kita lakukan disini saja sambil bapak berbaring.”

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 8

2. Kerja
“ Untuk mengurangi rasa nyeri selain obat, ada beberapa cara yang bisa digunakan“
“ Bagaimana kalau kita belajar salah satu dulu yaitu tehnik relkasasi nafas dalam.”
“ Tehnik relaksasi nafas dalam mudah dilakukan dan terbukti efektif mengurangi nyeri.”
“ Begini, jika bapak merasakan nyeri, maka bapak berbaring dengan rileks, lalu tarik nafas
dari hidung sampai penuh, tahan sebentar, lalu keluarkan/tiup perlahan-lahan melalui mulut.
Ayo coba lagi, tarik dari hidung, bagus..., tahan, dan tiup dari mulut. Nah, lakukan 5 (lima)
kali. Bagus sekali, bapak sudah bisa melakukannya. Bagaimana rasa nyerinya?”
“ Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu nyeri,
bapak sudah terbiasa melakukannya.”

3. Terminasi
a. Evaluasi
“ Bagaimana rasa nyeri bapak setelah latihan tadi? ”
b. Tindak lanjut
“ Jika rasa nyeri muncul lagi, silahkan coba cara tersebut. Kalau rasa nyeri tetap bahkan
bertambah silahkan memanggil perawat ”
c. Kontrak yang akan datang
“ Nanti 2 jam lagi saya akan datang untuk melihat kembali kondisi bapak, apakah rasa
nyeri bisa diatasi atau belum. Kalau belum nanti akan saya ajarkan tehnik lain yaitu
tehnik distraksi.”
“ Baiklah, sementara sampai disini dulu, kita akan bertemu 2 jam lagi. Selamat pagi.”

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 9

Format
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
...............................................................................................

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Diagnosis keperawatan
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Tujuan
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Intervensi
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b. Evaluasi/validasi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Kontrak
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Kerja
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Terminasi
a. Evaluasi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b. Tindak lanjut
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Kontrak yang akan datang
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi
 10

PANDUAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

TINDAKAN KEPERAWATAN

TIM PENGAJAR
SISTEM NEUROBEHAVIOUR II

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

TAHIN 2012

Panduan Strategi Pelaksanaan (SP)

Dell/D/Stikes/Pjmk/Jiwa/Profesi Ners/Panduan interaksi