CONTOH:

PERJANJIAN KERJA
ANTARA
RSIA NORFA HUSADA DAN DOKTER

No. _____________________

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________, tanggal
_______________________, oleh :

I. PT. BUMI DAMAI MANDIRI, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
undang-undang Republik Indonesia, berkedudukan hukum di Jakarta, pemilik dan
pemegang surat izin penyelenggaraan rumah sakit dengan nama RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK NORFA HUSADA, yang dalam hal ini diwakili oleh HENDRI, S.H.,M.H.
Sapeni, selaku Direktur Utama dari PT. Bumi Damai Mandiri selanjutnya disebut sebagai
“Pihak Pertama” dan rumah sakit yang dijalankan Pihak Pertama selanjutnya disebut
sebagai “RSIA NORFA HUSADA”; dan

II. Nama : ___________________________________________

Tempat/tanggal lahir : ___________________________________________
Warga Negara : Indonesia.
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________
Kartu Tanda Penduduk : ___________________________________________
___________________________________________
Surat Izin Dokter : ___________________________________________
___________________________________________
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua” atau “DOKTER”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal
sendiri-sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa

rumah sakit umum dengan nama RSIA NORFA HUSADA berdasarkan surat izin
penyelenggaraan rumah sakit yang dimilikinya sebagaimana ternyata dari
____________, berikut setiap dan seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada
di kemudian hari;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
untuk ditempatkan di RSIA NORFA HUSADA;

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan

keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja pada
RSIA NORFA HUSADA;

-1-
4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan
profesi dan tugas sebagai dokter di RSIA NORFA HUSADA dan Pihak Kedua setuju dan
menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas
sebagai dokter di RSIA NORFA HUSADA, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat
dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”), dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek
medis yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : RSIA NORFA HUSADA, Jalan Mayor Ali Rasyid No. 17
ABCD BANGKINANG

b. spesialisasi / kompetensi : _____________________________________________

2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RSIA NORFA HUSADA bersedia dan sanggup
bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri dari
beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RSIA NORFA HUSADA dari
waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim ataupun sebagai associate doctor),
atau untuk sementara waktu menjadi Dokter Pengganti (locum tenens) dari dokter lain
selaku Dokter Utama yang sedang berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA NORFA
HUSADA atas persetujuan tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan RSIA
NORFA HUSADA.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSIA NORFA HUSADA
dalam kerangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan
oleh karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan RSIA NORFA HUSADA selaku
penanggung jawab operasional harian RSIA NORFA HUSADA.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RSIA NORFA HUSADA sesuai
dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal yang
telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal prakteknya
tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSIA NORFA
HUSADA.

-2-
 Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA NORFA HUSADA
karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan Pihak Kedua
terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka Pihak Kedua berhak menunjuk
dan/atau meminta dokter lain baik dokter di RSIA NORFA HUSADA maupun dokter lain
dari luar RSIA NORFA HUSADA untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang
menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan.
Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSIA Norfa Husada
sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai persetujuan Pihak
Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSIA NORFA HUSADA dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak
Pertama akan segera memberitahukan secara tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan
Kesehatan perihal penunjukkan dokter pengganti tersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang
dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan memiliki kompetensi
untuk menjalankan tugasnya.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali apabila
terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena
pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.

4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis lainnya,
para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSIA NORFA HUSADA dari segala bentuk
permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian kerugian maupun dari
segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena pelanggaran dan/atau
kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan
terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab
Pihak Kedua baik secara sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat
Jalan yang ditanganinya di RSIA NORFA HUSADA.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSIA NORFA HUSADA sepenuhnya
merupakan hak milik Pihak Pertama qq RSIA NORFA HUSADA.

-3-
 Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium:

Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada RSIA NORFA
HUSADA berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama
memberikan imbalan jasa sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang diberikan kepada
dokter ditentukan sebagai berikut :
1. Honor sebagai dokter jaga :
(a) Pagi : Rp. 48.350,-
(b) Siang : Rp. 48.350,-
(c) Malam : Rp. 70.000,-
2. Konsul Pasien Rawat Jalan Umum Rp. 25.000,- / pasien
3. Mendapatkan Insentif senilai Rp. 100.000,- per pasien rawat inap RSIA
berdasarkan jumlah hari shift / jaga per bulan

2. Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas
akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas penerimaan
honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3. Pembayaran:

a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala
setiap tanggal 1-5 bulan berikutnya.

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku, SOP
dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua
dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun
tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab
hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung
jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada
waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan
karyawan dan para pejabat serta Pimpinan RSIA NORFA HUSADA dari segala bentuk
tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada pihak
manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya, serta
membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medik
yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku
bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan RSIA NORFA HUSADA
akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

-4-
 Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada
pada Pihak Pertama di RSIA NORFA HUSADA bagi Pihak Kedua untuk tujuan
menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.

3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical
record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RSIA NORFA
HUSADA, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan tindakan medik
(informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang
paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai
dengan kondisi masing-masing Pasien pada formulir yang sudah disediakan RSIA
NORFA HUSADAsesuai tata kerja organisasi RSIA NORFA HUSADA;
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record)
serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak
terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data medik Pasien;
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSIA NORFA HUSADA beserta
seluruh korps/keluarga besarnya.

Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima perawatan di
RSIA NORFA HUSADA, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan
tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-

-5-
 surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x
24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan RSIA NORFA HUSADA.

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSIA NORFA HUSADA dan
mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap
pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan
penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum
yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan
perawatan di RSIA NORFA HUSADA antara lain tentang prosedur RSIA NORFA
HUSADA, penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau
diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus diambil
kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak
dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau
pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSIA NORFA HUSADA untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat penolakan tindakan
medik, surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya
sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir yang sudah
disediakan RSIA NORFA HUSADA;
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien RSIA NORFA HUSADA, Pihak Kedua wajib merujuk pasien
tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut, dan segera
melaporkan hal tersebut kepada RSIA NORFA HUSADA, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam;

4. Pihak Kedua dilarang:

a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;
b. memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekaman
Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk keperluan
sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
c. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun
fotokopinya keluar dari RSIA NORFA HUSADA;
d. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)
dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun,
selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RSIA NORFA HUSADA atas
persetujuan tertulis Pimpinan RSIA NORFA HUSADA atau dalam hubungan
pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas instruksi
RSIA NORFA HUSADA dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang
berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

-6-
 Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak
Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata
Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal ___________.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu
yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat
satu atau lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena
lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama
Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh
atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSIA NORFA
HUSADA dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.

4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan
sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.

Pasal 11
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan
Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
musyawarah mufakat.
3. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh Para
Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

-7-
4. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap dan
seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bangkinang.

5. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal
Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial, Para Pihak memilih
untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Bangkinang.

6. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi
dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana salah satu
rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSIA Norfa Husada
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PT. BUMU DAMAI MANDIRI DOKTER:

H. HENDRI, S.H.,M.H. __________________________

Direktur Utama

-8-