DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No.14 Kel.Lalombaa, Kec.Kolaka 93518
ANAMNESIS
TANGGAL TANGGAL
UMUR
LAHIR MASUK
TANGGAL
PENDIDIKAN AGAMA
KELUAR
BPJS/JKN
ALAMAT
LENGKAP
JAMPERSAL
NO. HP
G ........ P......... A ........
JARAK HAMIL
TAHUN
YANG LALU
HPHT TP
PERKAWINAN YANG
KE
PEMERIKSAAN FISIK
RIWAYAT
PENYAKIT
YANG
DIDERITA IBU
KELUHAN
KELUHAN
HASIL PEMERIKSAAN
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
ALAMAT
LENGKAP
SUKU TANGGAL MASUK
NO.HP
JARAK HAMIL
UMUM
LALU
JAMPERSAL
BPJS/JKN
JAMPERSAL