Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No.14 Kel.Lalombaa, Kec.Kolaka 93518

FORMULIR REKAM MEDIS PASIEN KAMAR BERSALIN

ANAMNESIS

NO. REKAM MEDIS


NAMA IBU

TANGGAL TANGGAL
UMUR
LAHIR MASUK

TANGGAL
PENDIDIKAN AGAMA
KELUAR

PEKERJAAN SUKU UMUM

BPJS/JKN
ALAMAT
LENGKAP
JAMPERSAL

NO. HP
G ........ P......... A ........
JARAK HAMIL
TAHUN
YANG LALU
HPHT TP
PERKAWINAN YANG
KE
PEMERIKSAAN FISIK

TEKANAN DARAH DENYUT NADI SUHU BADAN PERNAFASAN

mmHg Menit ⁰C Menit

TFU cm TBJ gram DJJ x/Menit

RIWAYAT
PENYAKIT
YANG
DIDERITA IBU

KELUHAN
KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT
LENGKAP
SUKU TANGGAL MASUK

NO.HP

JARAK HAMIL
UMUM
LALU
JAMPERSAL
BPJS/JKN
JAMPERSAL

Anda mungkin juga menyukai