108

Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Diagnosa
PERILAKU KEKERASAN
b. Tindakan Keperawatan pada pasien
1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
2) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
(2) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua
benda yang membahayakan
(3) Kolaborasi
 Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,
 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang
akan di lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transqualiser sesuai
program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5
mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau
penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait
dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )
( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus
mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan
maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, dan segera
kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat
dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan
akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat.
( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan
 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman
tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari
perilaku klien yang kurang terkontrol
 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya
Jika tindakan pengekangan dilakukan
 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim
 Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit
 Perawatan pada daerah pengikatan
 Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi
 109

 Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara

bergantian setiap 2 jam
 Lakukan perubahan posisi pengikatan
 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan
dibuka secara bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu
persatu secara bertahap
 Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien
sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan
terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya
tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien

SP 1 pasien:
 Membina hubungan saling percaya
 mengukur tanda-tanda vital
 Mengkaji keluhan utama
 Mengajarkan latihan tarik napas dalam
 110

ORIENTASI
“Assalamualaikum “
“Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu
tidak usah khawatir ....aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Suka dipanggil
apa”Sekarang saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu,
sekitar 10 menit.

KERJA
“Ayo.....silahkan ... bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,””saya akan periksa ...!”
Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer ini untuk dikepit di ketiak
bpk/ibu, saya bantu yah bu. “ Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan
pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan
darah dan suhu tubuh pasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan
bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu
menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). “sudah
selesai,tidak sakitkan ? “ dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu
sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal...Nach... coba
sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat
mencontohkan tarik napas dalam). “ Bagus....lebih enak ...? ”” Sekarang coba
....Istigfar....atau nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang....! Baiklah bpk/ibu,
karena coba tenangkan diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu
istirahat dulu sebentar dikamar ini.

Terminasi
“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga dulu,
saya akan kembali dalam lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu
merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali..... bapak/ibu bisa terus
latihan tarik napas dalam atau istigfar ...ya Assalamualaikum......

Sp 2 pasien:
Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi:
Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?”Baiklah sekarang saya
akan menyuntik bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa istirahat, tidak
lama koq…., hanya lima menit.

Fase Kerja:
Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat, dan
akan terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena
setelah itu bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu, tiduran, tidak
usah takut, suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang
coba luruskan tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan dengan gentle
/ sikap perawat gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta
bantuan). “ nach…. Satu lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka
celananya / turunkan bajunya…..saya suntik satu lagi ya….., sudah selesai tidak sakit
 111

kan…? “ “ Sekarang bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “

Fase Terminasi:
“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba
dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol
bapak/ibu setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya,
selamat istirahat, Assalamuallikum….!

Sp 3 pasien
- melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

Fase Orientasi:
“Assalamualaikum “
“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang ...., lebih tenang....?” “ Saya akan
menemani selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu “

Fase Kerja
“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu…?” Apakah ada
perbedaan yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau
disampaikan…?”” oh…..jadi bapak/ibu masih jengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau
mau tarik napas dalam…? Biar lebih lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi coba
tarik napasnya…
“ masih belum lega,,.?

Fase Terminasi
“ Baik bapak/ibu ….sepertinya bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya,
jadi coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali
tiap 15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu
 112

Sp 4 pasien
- melakukan tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan pembatasan
gerak dan pengekangan fisik)

ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “
“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?”
“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak /
ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari
akibat perilaku bapak/ibu?”
KERJA
“Bapak / Ibu... kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat
berbahaya bagi orang lain dan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadi
aman“ (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)
“Nach... bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh
sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15
menit, “
“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan
pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “
“ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa
berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain”

“ Nach....... Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan
akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi
kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”

TERMINASI
“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan
saja dulu. .ya.” nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol
emosinya ikatan ini akan segera kami buka.” Dan nanti setiap 15 – 30 menit saya
akan mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat beristirahat “

Protokol Pengikatan :

1. Persiapan
a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk security)
b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman

2. Pelaksanaan
a. Lakukan pengkajian fisik klien
b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan
c. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku
klien
d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi
tempat tidur
 113

e.Beri bantal
f.Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk tanda vital
g.Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
h.Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan
sesuai program
i. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
3. Tindak lanjut
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik
b. Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi
perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya
2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan
kembali apabila klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali
3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman
4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan,
bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya
6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
8. Ukur tanda-tanda vital
9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata
berkunang-kunang
 114

Form : 1
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
PERAWATAN INTENSIF

Nama :…………… Tanggal:…………… Ruangan :……………..

Waktu Tensi Nadi Pernafasan Petugas

06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 115

Form : 2
OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
PENGEKANGAN

Nama :…………… Tanggal:……………………. Ruangan :……….

Waktu Mandi Makan Minum BAB BAK Area ROM Petugas

Pengikatan
06.00
06.30
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10,30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.30
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
 116

Form : 3
OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
PEMBATASAN GERAK
Nama :…………… Tanggal:……………………. Ruangan :…………………

Waktu Tensi Nadi Pernafasan Makan Minum BAB BAK Petugas

06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00