Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa Menyampaikan Laporan ke Komisi Yudisial

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................

Memberi kuasa kepada:

Nama Lengkap :..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................

Alamat :..............................................................................

.................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

KHUSUS

1. Menandatangani dan menyampaikan laporan tentang dugaan pelanggaran Kode


Etik dan Pedoman Perilaku Hakim ke Komisi Yudisial Republik Indonesiayang
dilakukan oleh Terlapor:
a. Nama : ..........................................................................................
b. NIP : ..........................................................................................
c. Jabatan : ..........................................................................................
d. Nomor Perkara : ..........................................................................................
e. Tempat Tugas : ..........................................................................................
2. Memberikan keterangan dan bukti-bukti pendukung yang berkaitan dengan laporan;
3. Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ......................... 20

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(Materai Rp 6.000)

........................... ...............................

Anda mungkin juga menyukai