PERSYARATAN TEKNIS

dan
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Metode e-Pelelangan Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi

Metode 1 (Satu) File dan Evaluasi Sistem Gugur
Kontrak Harga Satuan

Untuk ;
Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Bersih Pedesaan (DAK Penugasan
Air Minum)
Pekerjaan : Pengembangan dan Pemasangan Jaringan Distribusi sampai dengan SR
di Kecamatan Bukit Batu
Sumber Dana : APBD Kota Palangka Raya
Tahun Anggaran : 2018
Lokasi : Kota Palangka Raya
Kualifikasi : Usaha Kecil
Subkualifikasi : (K1/K2/K3)
Klasifikasi : Bangunan Sipil
subklasifikasi : Jasa Pelaksaksana Konstruksi Perpipaan Air minum
Lokal ( SI008 )
A. DAFTAR PERSONIL/TENAGA TEKNIS (TENAGA AHLI/TERAMPIL)

DAFTAR PERSONIL INTI YANG DIPERLUKAN

UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

A. Tenaga Ahli (usaha non Kecil)

Kualifikasi
Jabatan dalam pekerjaan Jumlah Profesi/ Pengalaman Kerja
No Pendidikan Sertifikat Keahlian
yang diusulkan (Orang) Keahlian 1 (Minimal)
(Minimal)
1 2 3 4 5 6

B. Tenaga Teknis (usaha kecil)

Kualifikasi
Jabatan dalam pekerjaan Jumlah Profesi/ Pengalaman Kerja Sertifikat
No Pendidikan
yang diusulkan (Orang) Ketrampilan1 (Minimal) Ketrampilan
(Minimal)
1 2 3 4 5 6
Site Manager / Pimpinan Pelaksana Perpipaan Air SKTK
1. S1 T Sipil 1 5 Tahun
Pelaksana Lapangan. Bersih

Pelaksana Plambing / SKTK

2. Quality/Quality Control D3 T Sipil 1 5 Tahun
Pekerjaan Plambing

Pelaksana Lapangan SKTK

3 Pelaksana Lapangan SMK/STM 1 3 Tahun
Perpipaan Air Madya

Mandor Tanah SKTK

4 Mandor Pekerjaan Tanah SMK/SMA 1 3 Tahun

STM/SMK Juru Ukur/Teknisi Survey

5 Juru Ukur 1 3 Tahun SKTK
Survey Pemetaan

Operator Mesin Excavator SKTK

6 Operator Peralatan SMK/SMA 1 3 Tahun

K3 Konstruksi Setifikat K3
7 K3 Konstruksi SMK/SMA 1 3 Tahun

Tenaga Administrasi / Logistik/Pembukuan

8 SMK/SMA 1 - Tidak dipersyaratkan
Logistik

Keterangan/persyaratan :
1) Tenaga Ahli / teknis terampil yang akan ditempatkan memiliki profesi / ketrampilan serta
SKA/SKTK yang sesuai dengan jabatan yang diusulkan.
2) - Personil yang diusulkan untuk jabatan Site Manager, Quantity/Quality Control dan
Pelaksana / Pengawas Lapangan, ditugaskan sebagai tenaga tetap (penuh waktu) untuk
pekerjaan ini, dan tidak sedang bekerja atau terikat pada paket pekerjaan lain.
- Personil yang diusulkan untuk Jabatan teknis / non teknis lainnya, dapat ditugaskan secara
paruh waktu (tidak tetap) dan/atau pada saat bersamaan masih dalam penugasan paruh
waktu untuk pekerjaan lainnya (Mak. 2 paket) yang berada di wilayah Kota Palangka Raya.
3) Pokja ULP (apabila diperlukan) dapat meminta peserta untuk menghadirkan (gelar) personil
inti yang diperlukan untuk pekerjaan ini.
4) Personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1(satu) paket pekerjaan yang
dilelangkan, apabila memerlukan personil untuk paket pekerjaan lain harus dari personil yang
berbeda. (kecuali personil dengan penugasan paruh waktu)
 DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL
UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kapasitas / Produktifitas
No Nama / Jenis Peralatan Kuantitas
(Min)
1 2 3 4

1 Excavator Mini 50 HP 1 Unit

2 Dump Truck/Truck Bak Kayu 3,5 Ton 2 Unit

3 Pick Up 1.300 CC 1 Unit

4 Mesin Pompa Air / Water Pump 2” 1100 Liter/Menit 1 Unit

5 Peralatan Tukang Batu Standar 1 Set

6 Peralatan Tukang Pipa / Plumbing Standar 4 Set

7 Peralatan Tukang Gali / Tanah Standar 2 Set

Akurasi (1 Km @ 2x);
8 Alat Ukur ( Water Pass/Theodolit ) 1 Set
≤ 1, mm

Syarat dan ketentuan :

a. Peserta menyampaikan (input) daftar peralatan melalui isian elektronik kualifikasi. Evaluasi
kualifikasi dan evaluasi teknis menggunakan data peralatan yang tercantum pada isian
kualifikasi
b. Peralatan utama minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan pada tabel diatas
(meliputi jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama)
c. Kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan minimal sebagaimana
dipersyaratkan pada tabel diatas ditunjukan melalui dokumen kepemilikan (kwitansi / nota /
invoice pembelian) atau surat perjanjian sewa/sewa beli, dan kebenarannya harus dapat
dibuktikan dalam pembuktian kualifikasi (apabila diperlukan juga dilakukan pembuktian
fisik/lapangan serta konfirmasi langsung kepada pemilik).
(Berdasarkan Permen PU. No. 31/PRT/M/2015, ketentuan kepemilikan peralatan adalah
Milik Sendiri/Sewa/Sewa Beli , tidak termasuk Dukungan Peralatan)
d. Peralatan yang disediakan laik (minimal 70%), dapat berfungsi dan digunakan untuk
penyelesaian pekerjaan sesuai jadwal pelaksanaan pekerjaan;. Apabila diperlukan Pokja ULP
dapat meminta pengujian / pemeriksaan terhadap kapasitas, fungsi dan kondisi peralatan.
e. Peralatan Berat Konstruksi untuk pelaksanaan pekerjaan harus dioperasikan oleh personil (op-
erator) yang memiliki kompetensi sesuai jenis alat, yang dibuktikan dengan sertifikat
ketrampilan (SKT) operator. (misal SKTK “operator Motor Grader”)
f. Peralatan yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu) paket pekerjaan yang
dilelangkan, apabila memerlukan peralatan untuk paket pekerjaan lain harus dari peralatan
yang berbeda, kecuali kapasitas dan produktivitas alat secara teknis dapat
dipertanggungjawabkan.
g. Hasil pemindaian (scan) asli bukti kepemilikan peralatan yang akan digunakan (invoice,
STNK/BPKB, Perjanjian Sewa Alat) agar diunggah (diupload) dalam formulir isian elektronik
data kualifikasi yang tersedia dalam aplikasi SPSE fitur “Persyaratan lainnya”
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

1. Metode pelaksanaan pekerjaan [memberikan metoda pelaksanaan yang layak, realistik dan
tahapannya dapat dilaksanakan untuk penyelesaian pekerjaan utama dan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan, tahapan dan cara pelaksanaan
dari awal sampai dengan akhir dan dapat dipertanggung jawabkan secara teknis] ;
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan / Time Schedule [tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP] ;
3. Spesifikasi teknis pekerjaan, (apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda / lebih tinggi dari
yang dipersyaratkan);
4. Spesifikasi teknis dan identitas barang/material tertentu yang ditawarkan, dilengkapi
brosur/katalog/gambar serta Sertifikat jaminan mutu (ISO/SNI) dan/atau sertifikat uji ;
Identitas dan spesifikasi teknis material utama yang dipersyaratkan adalah :
1. Pipa HDPE 8”, 6”, 4”, 3”, 2”
2. Kelengkapan Instalasi, Aksesoris ( Fitting )
3. Pipa GI Medium 4”, 3”, 2”
5. Surat dukungan supply dari pabrikan/distibutor/pemasok yaitu untuk bahan/material :
Surat dukungan supply tersebut dilampiri / mencantumkan :
1) Pernyataan kesanggupan menyediakan bahan/material sesuai dengan volume, spesifikasi
dan jadwal pelaksanaan pekerjaan ;
2) Pernyataan bersedia dilakukan kunjungan terhadap kantor dan/atau pabrik / workshop.
6. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP] ;
a. sebagian pekerjaan utama disubkontrakkan kepada penyedia jasa spesialis;
b. penawaran di atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar rupiah) sampai dengan
Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah) mensubkontrakkan sebagian pekerjaan
yang bukan pekerjaan utama kepada penyedia jasa Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta
koperasi kecil; atau
c. penawaran di atas Rp. 50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah) mensubkontrakkan
sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama kepada penyedia jasa Usaha Mikro dan
Usaha Kecil serta koperasi kecil dan dalam penawarannya sudah menominasikan penyedia
jasa dari lokasi pekerjaan setempat, kecuali tidak tersedia penyedia jasa yang dimaksud.

Catatan :
- Bentuk dokumen penawaran teknis dibuat dengan memperhatikan contoh-contoh yang ada di
dokumen pengadaan ini

1. BENTUK METODE PELAKSANAAN

 CONTOH

METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Lokasi : ...............................................................
Tahun Anggaran : ...............................................................
Nama Perusahaan : ...............................................................

I. Tahap Persiapan
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................

II. Tahap Konstruksi

 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................

III. Tahap Pemeliharaan

 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................

…………………, …………………. 2018

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) .........................

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.........................................
[Nama dan Jabatan]

Catatan :
Metode Pelaksanaan pekerjaan memberikan metoda pelaksanaan yang layak, realistik dan tahapannya
dapat dilaksanakan untuk penyelesaian pekerjaan utama dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan, tahapan dan cara pelaksanaan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari
awal sampai dengan akhir dan dapat dipertanggung jawabkan secara teknis.
2 BENTUK JADWAL PELAKSANAAN

CONTOH

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

(Time Schedule)

Pekerjaan : ...............................................................
Lokasi : ...............................................................
Tahun Anggaran : ...............................................................
Nama Perusahaan : ...............................................................

Jangka waktu Penyelesaian Pekerjaan : ........ (....................) Hari kalender.

[isi jumlah waktu pernyelesaian pekerjaan]

Waktu Pelasanaan ; ......... Hari Kalender

Bobot Masa
No Uraian* Bulan I Bulan II >> Skala
(%) Pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 >>

A. Pek. Persiapan
1. Pek. ............
2. Pek. ............dst

Jumlah Bobot 100%

Rencana Kemajuan (%)
Rencana Kemajuan
100
Kumulatif (%)

Keterangan : [cantumkan jumlah hari dalam 1 kolom]

1 Kolom = 1 Minggu = .... hari Kalender
Kolom terakhir = 1 Minggu = ..... hari kalender

…………………, …………………. 2018

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) .........................

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.........................................
[Nama dan Jabatan]

Keterangan :
- Jumlah waktu pernyelesaian pekerjaan dicantumkan dengan jelas dalam angka dan huruf ;
- Kurva –S dan Grafik Balok harus digambarkan ;
- Rencana kemajuan pekerjaan (progres) pekerjaan pada bulan dan minggu terakhir harus 100% ;
- Uraian pekerjaan dijabarkan / dirinci sesuai item pekerjaan dalam daftar kuantitas ;
- Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan harus menggambarkan penguasaan pelaksanaan
Pekerjaan dari tahap awal sampai akhir dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis;
3 BENTUK SPESIFIKASI TEKNIS DAN IDENTITAS BARANG/MATERIAL1

CONTOH

IDENTITAS DAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/MATERIAL 2

Pekerjaan : Pengembangan dan Pemasangan Jaringan Distribusi sampai dengan

di Kecamatan Bukit Batu
Lokasi : Palangka Raya
Tahun Anggaran : 2018
Nama Perusahaan :

Identitas Barang/Material
No. Diskripsi
(Nama/Merk/Type)
1 2 3
1. Pipa PDHE Spesifikasi :
Merk : ........... …………………………………………..
Type : ............ …………………………………………..
...dst : ............

2. Pipa GI Medium Spesifikasi :

Merk : ........... …………………………………………..
Type : ............ …………………………………………..
...dst : ............

3. Kelengkapan Aksesoris / Fitting Spesifikasi :

Merk : ........... …………………………………………..
Type : ............ …………………………………………..
...dst : ............

................... dst

Catatan :
dilengkapi dengan contoh/brosur/katalog/gambar/ foto serta sertifikat jaminan mutu atau sertifikat
garansi (apabila ada)

1
dilengkapi brosur/gambar atau foto yang menunjukan identitas barang.
2
Identitas dan Spesifikasi barang tertentu yang dipersyaratkan sesuai yang diminta pada bagian B.4 diatas
4 BENTUK DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKAN.

CONTOH

BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

No. Jenis Pekerjaan yang disubkontrakkan Nama dan alamat sub penyedia setempat *)

1. ......
1. ...... 2. ......
Dst.

1. ......
2. ...... 2. ......
Dst.

Dst. Dst. Dst.

Catatan :

*) peserta wajib mencantumkan nama-nama sub penyedia jasa lokasi setempat untuk penawaran di atas
Rp. 50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)
C. BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK ( RK3K )

CONTOH

I.1. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

……………………….
(RK3K)
[Logo &Nama Perusahaan]
[digunakan untuk usulan penawaran]

A. KEBIJAKAN K3
............................................................................................................................................. .
[diisi oleh penyedia jasa berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untukmenerapkan
K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara
konsisten ]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAAN
B.1. Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa
harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat penawaran berdasarkan identifikasi
awal tersebut
B.2. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan Biaya.
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program
K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel 1
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA
[digunakan untuk usulan penawaran]

Nama Perusahaan :..................

Kegiatan :.................. Halaman ..../.......

IDENTIFIKASI
SASARAN K3
NO URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA & PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA BIAYA
PROYEK
RISIKO K3
1 2 3 4
1. Bahan (Turap, peralatan kerja,
dll)
Pekerjaan galian pada basement Diisi dengan biaya untuk
2. SDM (diisi dengan jumlah SDM
1 Bangunan Gedung dengan kondisi Tertimbun Nihil kecelakaan fatal 1.1 Penggunaan turap pengadaan bahan dan
yang diperlukan dan kualifikasi
tanah labil rekruitmen SDM
sesuai dengan yang
dibutuhkan)

Diisi dengan biaya untuk

1. SDM menyusun instruksi kerja
Penyusunan instruksi kerja,
1.2 Menyusun instruksi kerja 2. Sosialisasi instruksi kerja
pencetakan bahan, dan
(.....kali)
sosialisasi dokumen

1.3 Menggunakan rambu peringatan Diisi dengan kebutuhan biaya

Pengadaan rambu dan barikade
dan barikade untuk pengadaan

Diisi dengan biaya untuk

1.4 Melakukan pelatihan kepada 1. Instruktur Instruktur dan pencetakan materi
pekerja 2. Materi/modul / modul serta penyelenggaraan
pelatihan
A.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
a) UU No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
b) UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
c) Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang PenerapanSMK3;
d) ............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) .........................

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan
 B. BENTUK SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN.

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................
Jabatan : ........................................... [Direktur/PimpinanPerusahaan]
............................................. [Nama PT/CV/Firma]

sehubungan dengan Pelelangan Umum/Pemilihan langsung dengan pascakualifikasi pekerjaan

……………………………………………….., dengan ini kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan serta Pokja ULP
tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam
dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DPA
Tahun Anggaran atau terdapat kendala diluar kendali Pokja, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat
dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

………………….., … ……………… 2018

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) .........................

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan.

Keterangan :

Surat Pernyataan ini agar diunggah (diupload) pada formulir isian elektronik data kualifikasi
yang tersedia dalam aplikasi SPSE fitur “Persyaratan lainnya”