KULIAH KERJA NYATA No : 40/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 28-06-2018

MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rahayu Minartiyusa

No. BP : 1510722026
No Reg KKN :
Jurusan : Sastra Indonesia
Fakultas : Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C1)
Judul Program Kerja : Pelatihan Pembuatan Website Nagari
Sasaran/Peserta : Perangkat Nagari
Jumlah Sasaran/Peserta : 10 orang
Tanggal Pelaksanaan : 07 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Kantor Wali Nagari Koto Tangah Batu Ampa
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Mahasiswa Panitia
KKN PPM UNAND
2018
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Tangah, 07 Agustus 2018

Dibuat oleh
Diperiksa oleh DPL Wali Nagari

Dr. Elidahanum Husni, M.Si., Syamsul Akmal A.Md.

Rahayu Minartiyusa
Apt.
 Daftar Hadir Kegiatan KKN – PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll