PRESENCIA DE INFECCIÓN BACTERIANA POR GARDNERELLA

SP, TRICHOMONA SP Y CANDIDA SP EN PACIENTES CON

DISPLASIA LEVE, MODERADA Y SEVERA.

AUTOR

JACOBO GÓMEZ PALACIOS

COAUTORES:

Dr. Alberto Javier García Garro

Cit. Gregorio Ramos Ortega
Cit. Maritza del Consuelo Díaz Hernández

Cuautitlán Izcalli, Estado de México, 2010

e-mail: jhakob@gmail.com
 ÍNDICE

I. RESUMEN
II. INTRODUCCIÓN
III. MARCO TEÓRICO
IV. JUSTIFICACIÓN
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
VI. OBJETIVO
VII. HIPÓTESIS
VIII. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
IX. RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y MATERIALES
X. FACTIBILIDAD
XI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
XII. BIBLIOGRAFÍA
XIII. ANEXOS
Resumen

Marco Teórico.- El epitelio cervical alberga diversas bacterias, un desequilibrio

poblacional de éstas desencadena una infección bacteriana que puede vulnerar el
epitelio cervical ante infecciones virales por VPH, principal co-factor en el
desarrollo de displasias cervicales, las cuales degeneran en CaCU.

Justificación.- Se diseñó este estudio para observar la presencia de Candida sp,

Gardnerella sp y Trichomonas sp en pacientes diagnosticadas con displasia leve,
moderada o severa; para entender su relación interespecífica.

Planteamiento del problema. ¿Existe presencia de Candida sp, Gardnerella sp y

Trichomonas sp en pacientes con Displasia Leve, Moderada o Severa?

Objetivo. Observar la presencia de Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp

en pacientes diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada o Severa.

Hipótesis.- Existe presencia de Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp en

pacientes diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada o Severa.

Descripción general del estudio.- Entre Agosto-2009 y Enero-2010 se obtuvieron

92 frotis cervicales diagnosticados con displasia leve, moderada o severa, que se
observaron para localizar Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp en ellos.

Recursos humanos, financieros y materiales. Todos a cargo del investigador.

Factibilidad.- Depende del resultado obtenido de la evaluación al grupo de estudio.

Resultados esperados.- Se espera que exista una presencia significativa de

infecciones por Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp, en las pacientes
integrantes del grupo de estudio.
Introducción.

El epitelio humano está colonizado por muchos tipos de bacterias. Ellas

establecen su presencia donde se reproducen y se convierten en una
característica de la superficie epitelial, tomando en consideración su número,
ocasionalmente pueden ser patogénicas y han encontrado nichos favorables para
su supervivencia, que les proveen nutrición, protección y temperatura adecuada.

La flora vaginal normal está mejor descrita como un amplio espectro de

organismos facultativos incluyendo Gardnerella Vaginalis, Bacteroides fragilis,
Ureaplasma ureaticum, Fusobacterium nucleatum, y diversas especies de
Mobiluncus, Prevotella, Mycoplasma, y Peptostreptococcus. Sin embargo, la
bacteria predominante en la flora vaginal normal encontrada en mujeres en edad
reproductiva, ha sido Lactobacillus (1).

Los lactobacilos son anaerobios facultativos que colonizan la superficie del epitelio
escamoso del exocérvix, así como también de las demás zonas del epitelio vaginal
(1,2). En las mujeres en edad reproductiva el glucógeno se deposita bajo control
estrogénico en el epitelio vaginal maduro, donde se descompone en glucosa por
acción de las células epiteliales y enzimas bacterianas (1). Los lactobacilos
metabolizan la glucosa en ácido láctico, que contribuye en el mantenimiento de un
pH vaginal bajo (4.0 – 4.5) (2,3). Aunado a la producción de ácido, muchos tipos
de lactobacilos producen varias bacteriocinas y H2O2, un compuesto que tiene una
amplia actividad antimicrobiana (1,4). El peróxido de hidrógeno, que posee
potentes propiedades tóxicas, juega un rol crucial en proteger contra el sobre
crecimiento de patógenos en la vagina y es capaz de interactuar con la hialida y la
peroxidasa presente en la secreción vaginal (5). El producto de esta reacción es
un potente oxidante que es tóxico para muchas bacterias (4). Los lactobacilos que
producen H2O2 son capaces de matar al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) in vitro así como a Gardnerella vaginalis y Neisseria gonorrhoea, (4) Además
las mujeres con lactobacilos productores de H2O2 son menos propensas a contraer
vaginosis bacteriana (5), Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis. Aunado
a lo anterior, los lactobacilos productores de H2O2 parecen más capaces de
mantener una colonización vaginal a largo plazo que aquellos lactobacilos no
productores de H2O2 (6).

El Cáncer Cérvicouterino constituye la principal causa de muerte entre la

población femenina mexicana en edad productiva, a pesar de los programas de
detección oportuna ya establecidos en toda la nación. Esta enfermedad, de larga
incubación, inicia con cambios en el epitelio del cérvix (displasia) que se acentúan
y degeneran en un carcinoma invasor.

La citología cervical estudia las células extraídas del epitelio de transformación del
cuello uterino (unión escamo columnar) y ha sido por años el principal método de
detección oportuna de cáncer cérvico-uterino, se ha reconocido por programas de
control y prevención de cáncer como un test que ha reducido significativamente la
incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Algunos datos indican que
programas bien organizados de detección citológica de cáncer, han disminuido la
mortalidad por este cáncer hasta en un 80%. (PAPPS de la semFYC, 2003,
SEGO, SEC y AEPCC, 2003, USPSTF, 2002, ACS, 2005, NCI, ASCCP, 2004). La
fortaleza de la citología radica en su bajo costo y alta sensibilidad/especificidad.

El estudio está indicado en las mujeres de 25 a 64, prioritariamente en quienes

nunca se lo han realizado o que tengan algunos de los siguientes factores de
riesgo.

- Inicio de Vida Sexual Activa antes de los 18 años.

- Antecedentes de infección por VPH
- Mujeres entre 25 y 64 años de edad
- Numerosas parejas sexuales.
- Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual
- Hábito tabáquico.
- Desnutrición
- Deficiencia de antioxidantes
 - Pacientes inmunocomprometidas.
- Pacientes que nunca se han realizado citología cervical para DOC 1, 12

EL VPH es un co-factor en el desarrollo de las displasias cervicales, el Ca Cu es el

resultado de un proceso dinámico que se inicia, a partir de la infección por VPH.
Este proceso es asintomático y de lenta evolución, según algunos estudios
previos, de 10 a 20 años, lo que permite su detección, diagnóstico y la interrupción
del curso de la enfermedad.

Un beneficio adicional a la detección de lesiones pre malignas y malignas es que

la citología cervical también detecta la presencia de microorganismos así como los
cambios hormonales en la paciente (7). Este estudio es una prueba de tamizaje
basada en la toma de muestra, que se procesa para su diagnostico con la tinción
de Papanicolaou.

Las infecciones por bacterias en el tracto genital generan procesos inflamatorios

que fueron sugeridos como posible factor coadyuvante de carcinogénesis cervical,
ya que es sabido que la alteración de la flora vaginal incrementa el riesgo de
adquirir una infección por VPH. (8)

El diagnóstico de las muestras de citología cervical se lleva a cabo por el

citotecnólogo. No obstante, aún en la presencia de una displasia moderada o
severa, por ejemplo, el citotecnólogo puede omitir la presencia de infecciones
bacterianas, que podrían expresar (incrementar) el efecto de las displasias e
infecciones virales, como el VPH arriba mencionado.

El diseño de este estudio es cualitativo, dado que se evaluará la presencia de las

infecciones bacterianas de los organismos en aquellas pacientes diagnosticadas
con displasia leve, moderada y severa.

Para llevar a cabo esta investigación, se tomarán 92 laminillas de mujeres

diagnosticadas con displasia leve, moderada o severa y se buscará
intencionadamente la presencia de procesos infecciosos por Candida sp,
Gardnerella sp y Trichomonas sp, para determinar su presencia estadística.

Se espera encontrar una relación significativa entre displasias e infecciones

bacterianas por los microorganismos arriba citados.

Marco Teórico
Las infecciones en el tracto genital femenino como la inflamación cervical
(cervicitis), son muy comunes desde el punto de vista citológico. Las causas más
frecuentes de estas infecciones son las levaduras, bacterias, protozoos, virus y
parásitos. Dentro de este estudio tomaré en cuenta las infecciones bacterianas y
fungales por Gardnerella Vaginalis, Trichomona Vaginalis y Candida sp,

En lugar de realizar un diagnóstico específico de infección por Gardnerella

Vaginalis, se ha reportado como un “cambio en la flora bacterial”. (7) A la
exploración macroscópica, se observa una descarga vaginal de olor fétido,
homogénea y de color blanco a gris, pH superior a 4.5 y un olor a pescado debido
a las aminas producidas por Gardnerella Vaginalis (9). Aparte de la descarga
vaginal, se han realizado estudios que demuestran la relación entre GV y partos
prematuros.

Mediante microscopía citológica se observa una secreción con abundantes

bacterias de tipo cocoide, algunas de las cuales se localizan sobre las células, a
éstas se les llama “células índice”; es notable la ausencia de células inflamatorias
y lactobacilos (10), así como la escasez de leucocitos. (4) A este cuadro se le
conoce como vaginosis bacteriana (8). Esta condición es la causante común de
vaginitis y cervicitis en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por un
notable incremento en la flora bacteriana anaerobia (principalmente Gardnerella
Vaginalis). (9)
La infección por Trichomona vaginalis es una de las infecciones de transmisión
sexual más frecuentes, no obstante, es difícil observarlas en el extendido debido a
su débil tinción. De acuerdo al grado de maduración, la Trichomona mide de 8 a
30µ m y tienen una morfología piriforme u oval. El núcleo también se tiñe
débilmente. En el citoplasma suelen reconocerse gránulos rojizos, que son
característicos de este agente patógeno.

A la inspección macroscópica se observa un cérvix con lesiones rojizas en aspecto

de fresa, acompañado de flujo fétido de color amarillo verdoso.

En la observación por microscopía citológica se observa una inflamación intensa y

un aumento considerable del tamaño del núcleo celular, además de discretos
halos perinucleares en las células eosinófilas.

Su mecanismo de acción o virulencia radica en que fagocita macromoléculas y

células del huésped, a partir de las cuales produce otras macromoléculas.
Aprovecha los carbohidratos, purinas, hierro y ácidos grasos.

Clínicamente es responsable de inflamación cervical, pélvica e infertilidad. En las

mujeres embarazadas predispone a la ruptura de membranas, abortos prematuros
y bajo peso en los neonatos. Se considera un agente patógeno coadyuvante en el
desarrollo de displasias cervicales.

La infección por Candida sp se caracteriza por la adherencia e invasión a los

tejidos mucocutáneos, mediada por la interacción de las glucoproteínas de la
superficie de la levadura con la célula epitelial del hospedero. Los micelios o
pseudomicelios penetran la célula epitelial y producen enzimas hidrofílicas, como
proteinasas, fosfatasas y fosfolipasas.

Sintomáticamente, se caracteriza por irritación y comezón dentro y fuera de la

vagina. También se presenta dispareunia y vulvovaginitis
A la inspección macroscópica se observa el cérvix con enrojecimiento intenso y
cubierto de una leucoplaca compuesta por flujo blanco y espeso.

Citológicamente se aprecian formas levaduriformes (hifas) gris amarronado, o

esporas rosadas de 2-6µ m, también se observan células fenestradas o con
lunares

La cervicitis ha sido propuesta como factor coadyuvante en el desarrollo de

Cáncer Cervical. El objetivo de este estudio es demostrar la presencia de
infecciones bacterianas y fungales por Gardnerella vaginalis, Trichomona
Vaginalis y Candida sp en pacientes diagnosticadas con displasia.

El espectro de anomalías escamosas no invasoras asociadas al virus del papiloma

humano (HPV), incluye cambios celulares reactivos a infección por HPV hasta
cambios celulares precursores de lesiones de alto grado de malignidad hacia
carcinomas. La Displasia leve o LSIL (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado) se
conoce como CIN1, Las displasias Moderada, Severa y carcinoma in situ están
incluidas en las denominaciones CIN2 y CIN3. (7)

La cancerización del epitelio plano compromete el epitelio no cornificado, los

criterios de malignidad de las displasias se rigen por la profundidad de las células
afectadas. La OMS diferencia los grados en Displasia Leve, Moderada y Severa.

La displasia leve se caracteriza porque el epitelio atípico está limitado a las células
superficiales e intermedias. Citológicamente se aprecia una leve discariosis así
como una discreta pérdida de la N:C (Relación Núcleo-Citoplasma).

La displasia moderada afecta a células de metaplasia, afectando un espesor más

profundo en el epitelio. Citológicamente se observa una discariosis evidente
(disposición cromatínica granular fina) y pérdida de la N:C.
La displasia severa afecta a células parabasales. La N:C está francamente
perdida, la disposición de la cromatina es granular gruesa “en sal y pimienta” y no
hay posibilidad de reparación del epitelio atípico.

El diagnóstico de las muestras de citología cervical se lleva a cabo por el

citotecnólogo. No obstante, aún en la presencia de una displasia leve o moderada,
por ejemplo, el citotecnólogo omite la presencia de infecciones bacterianas, que
podrían expresar (incrementar) el efecto de las displasias e infecciones virales,
como el VPH arriba mencionado.

Esto último, podría ser perjudicial para aquellas pacientes que, aún diagnosticadas
con una displasia, tengan también una infección bacteriana aparte, lo que podría
comprometer la efectividad del tratamiento médico de Clínica de displasias o
incluso que esa infección pueda desarrollar la displasia a un estrato más severo.

Justificación

Aún cuando la misión del citotecnólogo es detectar oportunamente las lesiones

precursoras de CaCU, se le resta importancia a la presencia de infecciones
bacterianas por Gardnerella vaginalis, Trichomona vaginalis o Candida sp, las
cuales pueden ser diagnosticadas por criterios clínicos.

Considero que el ambiente cérvico vaginal juega un papel importante en

susceptibilidad a las infecciones por VPH en la consideración de que las mujeres
con infecciones por Gardnerella sp., Trichomona sp y Candida sp son más
propensas a poseer una flora vaginal pobre en lactobacilos y por ende estar en
riesgo de desarrollar anormalidades sugestivas de Displasia(11). Un ambiente
pobre en lactobacilos incrementa los efectos de VPH (12). En este estudio sugiero
que las infecciones cervicales por Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y
Candida sp pueden ser un co-factor en la carcinogénesis cervical.
Huelga decir que muchas mujeres permanecen asintomáticas aún en la presencia
de vaginitis o cervicitis. En consecuencia, solo las mujeres sintomáticas reciben el
diagnóstico y tratamiento oportunamente. Por ello es conveniente realizar una
búsqueda más profunda ante la presencia de displasias y buscar otros
microorganismos que puedan facilitar la expresión del VPH u otros agentes
patógenos o vulnerar aún más el epitelio cervical.

Este estudio tiene como propósito observar la presencia y prevalencia de

microorganismos en las pacientes diagnosticadas con Displasia leve, moderada o
severa, a fin de ampliar la información sobre asociaciones interespecíficas y
finalmente ofrecer un diagnóstico completo para el adecuado tratamiento clínico
por parte del personal médico.

Planteamiento del problema

¿Existe alguna relación entre la presencia de Displasias e infección bacteriana por
Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp?

Objetivo
Identificar si existe alguna relación entre la presencia de Displasias e infección
bacteriana por Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp.

Hipótesis

H0: Las pacientes diagnosticadas con displasia presentan infección por

Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp en su citología cervical.

Ha: Las pacientes diagnosticadas con displasia no presentan infección por

Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp en su citología cervical.

Material y métodos
Por conveniencia se obtuvieron y observaron 92 laminillas obtenidas del
laboratorio de citología del HGZ 57 La Quebrada, antigua carretera Cuautitlán
Tlalnepantla s/n, la quebrada, Cuautitlán Izcalli, Edo. Mex.. El criterio de selección
fue que estuvieran diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada y Severa.

Diseño de la investigación
1. No experimental.
2. Descriptivo
3. Cerrado
4. Observacional
5. Retrospectivo
6. Transversal

Criterios de selección
- Criterios de Inclusión
o Muestras citológicas diagnosticadas como Displasia.
- Criterios de Exclusión
o Muestras citológicas que no estén bien preservadas o visibles.
o Muestras citológicas de mujeres con radioterapia o quimioterapia.
- Criterios de Eliminación
o Muestras citológicas sanas.
o Muestras citológicas con diagnóstico diferente a displasia leve,
moderada y severa.
Variables de Estudio

Definición Instrumento deUnidad deEscala o nivel de

Variable Definición conceptual Tipo de variable Referencia
operacional medición medición medición

Se observan las
Microscopio para - Bibbo, M. Comprehensive
muestras al
Directa determinar Cytopathology. PA, USA. 2ª ed.
Organismos patógenos que, enmicroscopio para
Presencia de ausencia o Saunders; 1997.
infecciones severas, lesionan eldeterminar la presenciaCualitativa Ausente o
Candida sp, presencia de los Nominal - Alonso P, Lazcano E, Hernández M.
epitelio cervical, haciéndolo propensode GV, TV y Candida yNo paramétrica Presente
Gardnerella sp y agentes patógenos. Cáncer cervicouterino. Diagnóstico,
a infecciones virales por VPH. se cuantifica la
Trichomonas sp. Hoja de cálculo prevención y control. México: Editorial
frecuencia para
para estadística Médica Panamericana, 2000
determinar su relación.

Bibbo, M. Comprehensive
Indirecta Microscopio, para
Nominal Cytopathology. PA, USA. 2ª ed.
Muestras Se observan las determinar la
(diferencias Saunders; 1997.
diagnosticadas muestras alCualitativa presencia deAusente.
Displasia Leve, Moderada y Severa respecto a una o- Alonso P, Lazcano E, Hernández M.
citológicamente con microscopio paraNo paramétrica Displasia Presente.
más Cáncer cervicouterino. Diagnóstico,
Displasia leve, inclusión al protocolo. Hoja de cálculo
características) prevención y control. México: Editorial
moderada y severa para estadística
Médica Panamericana, 2000
Recursos humanos, financieros y materiales.
PC, Memoria USB, hojas, tinta y demás materiales a cargo del investigador.

Aspectos éticos.

Dado que este estudio no interviene en el ser humano, está elaborado conforme a
la Declaración de Helsinki.

Factibilidad

La factibilidad depende de los resultados que se obtengan de las evaluaciones

que se apliquen a los integrantes del grupo de estudio.

Ubicación
HGZ 57 La Quebrada, antigua carretera Cuautitlán Tlalnepantla s/n, la quebrada,
Cuautitlán Izcalli, Edo. Mex.
Cronograma de actividades

MES
JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAZO
ACTVS
DISEÑO PROTOCOLO DE
INVESTIGACIÓN  
ELABORACIÓN DEL
MANUSCRITO        
RECOPILACIÓN DE
MUESTRAS    
OBSERVACIÓN DE
MUESTRAS     
REPORTE ESTADÍSTICO
  
INFORME DE RESULTADOS

CONCLUSIONES

ELABORACION DE
MANUSCRITO FINAL 
ENTREGA DE TRABAJOS DE
INVESTIGACIÓN 
Bibliografía.

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200.
 Folio
XV – ANEXOS

No. Ctrl

VPH
Disp Leve
Disp Mod
Disp Sev
Epidermoide
Anexo 1. Bitácora de Recolección de Datos.

CA in Situ
Lesiones

Carcinoma
Atipia
Adenocarc
Ad inv
Herpes
Glandular Vir

Bacilos
Cocos
Mixta
Gardner V
Chlamydia
Leptothrix
Candida
Hallazgos adicionales
Microorganismos

T Glabrata
Trichomona
Actinomyces
DX
 Revisar y corregir.
1. Cambiar la pagina de la carátula y eliminar las dos
páginas en donde se solicitan las firmas. EMPLEA
EL DOCUMENTO QUE TE DEJE….
2. En el resumen :
• Reducir el marco teórico

• Agregar Planteamiento del problema

• Revisar la descripción general del estudio

• Una cuartilla como máximo el resumen.

3. Revisar definición conceptual de la variable
directa.
4. Revisar diseño de la investigación.
5. Revisar ubicación. El estudio lo realizaste aquí no
en Cuernavaca.