5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kondiloma Akuminata

2.1.1. Definisi

Kondiloma akuminata atau disebut juga dengan kutil kelamin merupakan IMS

yang disebabkan oleh HPV yang sering disebabkan oleh tipe 6 dan 11.1,2,3,14,15

2.1.2. Epidemiologi

Pada sebuah penelitian berbasis populasi di Rochester, melaporkan insiden

kondiloma akuminata 1,06 per 1000 populasi diakhir tahun 1970. Di Boras, Swedia,

insiden kondiloma akuminata diperkirakan 2,4 per 1000 populasi pada tahun 1990.

Pada individu dengan asuransi pribadi di Amerika Serikat, insiden kondiloma

akuminata menurut usia berkisar dari 1,2 hingga 2,1 per 1000 populasi antara tahun

1998-2001.1 Dari 122 juta penduduk berusia 15-49 tahun diperkirakan lebih dari 1%

penduduk menderita kondiloma akuminata dan sekitar 2% mengalami infeksi

subklinis.3

Pada penelitian deskriptif retrospektif di Bagian Poliklinik Kulit Kelamin dan

Pusat Rekam Medik RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado didapatkan ada 27

pasien baru kondiloma akuminata dari 1.096 kunjungan baru (2,46%) pada periode

Januari 2012- Desember 2012.16

Di RSUD Dr. Pirngadi Medan, prevalensi penderita kondiloma akuminata

tahun 2010 adalah 17 orang dari 1.791 (0,9%) kunjungan, tahun 2011 adalah 21

Universitas Sumatera Utara

 6

orang dari 1.830 (1,18%) kunjungan dan tahun 2012 adalah 22 orang dari 1.934

(1,12%) kunjungan ke Poliklinik SMF IKKK Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Dr. Pirngadi Medan.17

Pada penelitian yang dilakukan oleh Silitonga JT di RSUP H. Adam Malik

Medan pada tahun 2009 terdapat sebanyak 20 orang pasien kondiloma akuminata dari

67 orang pasien IMS yang berobat ke Poliklinik SMF IKKK RSUP H. Adam Malik

Medan.18

2.1.3. Etiologi

Penyebab kondiloma akuminata adalah HPV yang merupakan virus deoxy

nucleic acid (DNA) kecil dari famili pavoviridae. HPV virion tidak mempunyai

envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid ikosahedral. Genom HPV

berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb. Lebih dari 100 genotipe HPV telah diisolasi

dan diketahui dan lebih dari 40 jenis HPV yang menginfeksi genitalia.2,19 HPV tipe 6

dan 11 adalah tipe yang paling sering menyebabkan kondiloma akuminata,namun

dapat juga disebabkan oleh tipe lain.2

Infeksi HPV pada genital ini terutama ditularkan melalui kontak seksual.

Penularan melalui kontak seksual non penetrasi dapat terjadi. 1,20 Pada sebuah

penelitian terhadap pria dan wanita penderita kondiloma akuminata, 27% subjek

memiliki DNA HPV yang sama dengan yang terdeteksi pada sampel genital dan

sampel sekaan jari. Penularan HPV melalui darah tidak pernah dilaporkan.1

Universitas Sumatera Utara

 7

2.1.4. Patogenesis

HPV bersifat epiteliotropik dan replikasi yang menghasilkan progeni

penginfeksi terjadi dalam epitel skuamosa yang sedang berdiferensiasi.1 HPV

menginfeksi keratinosit basal melalui mikroabrasi pada kulit atau mukosa dengan

replikasi DNA virus, jumlah salinan virus diamplifikasikan sebanyak 50-100 kopi sel

tiap sel.7,21 Keratinosit merupakan target sel pada infeksi HPV dan ekspresi gen HPV

ini tergantung pada program diferensiasi keratinosit. 22 Saat ini masih kontroversi

bagaimana mekanisme HPV masuk kedalam sel, sebagian bukti menunjukkan bahwa

virus masuk kedalam sel melalui reseptor α6-integrin dan heparin sulfat serta laminin

5 dan kemudian terjadi internalisasi virion ke dalam sel. 8,23 Amplifikasi genom awal

diikuti oleh fase pemeliharaan episomal. Sel basal yang terinfeksi kemudian

memasuki bagian suprabasal, dimana gen late (L) dan early (E) diekspresikan

melimpah dan terjadi produksi genom dalam jumlah salinan yang tinggi pada bagian

diferensiasi terminal. Perakitan virus terjadi pada lapisan atas epitel skuamosa dan

virion kemudian dilepaskan dan menginfeksi jaringan yang berdekatan. Sel-sel basal

yang terinfeksi bergerak ke arah lapisan permukaan yang akhirnya menimbulkan kutil

genital.21 Sebagian besar infeksi HPV sifatnya asimptomatik atau subklinik dan

clearance virus selanjutnya dilakukan oleh sistem imun.21 Secara klinis biasanya lesi

terjadi antara 3 minggu sampai dengan 8 bulan setelah infeksi awal. 23

Genom HPV terdiri dari delapan open reading frame (ORFs) dan terdapat dua

tipe gen yang diekspresikan yaitu gen E dan L. Gen E mensintesis 6 protein yaitu E1,

E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan

onkogen. Sedangkan gen L mensintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait

Universitas Sumatera Utara

 8

dengan pembentukan kapsid.7,8,22,24,25 HPV E1 ORF mengkodekan protein yang

diperlukan untuk mempertahankan genom virus dan replikasinya. HPV E2 ORF

mengkodekan protein yang meregulasi transkripsi yang berinteraksi dengan tempat

ikatan spesifik. E4 ORF mengkodekan protein yang belum sepenuhnya dimengerti

tetapi terlibat dalam gangguan dari jaringan sitokeratin, menyebabkan terjadinya

koilositik yang khas pada sel yang terinfeksi HPV dan mungkin meregulasi

kestabilan mRNA. Protein E5 akan menyebabkan stimulasi pertumbuhan sel. Protein

E6 dan E7 ORF adalah onkoprotein utama dari HPV dan penting dalam

mempertahankan episom virus selama infeksi yang produktif. Terganggunya kontrol

ekspresi E6 dan E7 pada sel basal akan memberikan kontribusi terhadap progresifitas

malignansi.26,27 Gen L1 mengkodekan protein kapsid mayor dan gen L2

mengkodekan protein kapsid minor yang merupakan struktur protein virion. Kedua

protein ini diekspresikan saat akhir siklus hidup pada sel suprabasal akhir

diferensiasi.8,28

Pada infeksi HPV terkait lesi jinak, genom virus bereplikasi sebagai episom

ekstrakromosom yang terpisah dari sel DNA host. Hal ini berbeda pada kebanyakan

lesi malignansi dimana DNA virus berintegrasi pada kromosom sel host. 23

Universitas Sumatera Utara

 9

Gambar 2.1 Patogenesis infeksi VPH

Dikutip sesuai kepustakaan no. 24 sesuai aslinya

2.1.5. Imunologi

Pertahanan host terhadap infeksi terhadap HPV meliputi imunitas bawaan

(fagosit, protein terlarut seperti sitokin, komplemen dan barier epitel) bersama dengan

imunitas adaptif (antibodi dan sel efektor). Imunitas bawaan tidak memiliki memori

spesifik tetapi penting dalam mengaktifkan respon imun adaptif yang akan

menghasilkan respon efektor yang lebih spesifik dan bertahan lama. Respon imun

adaptif dari imunitas humoral oleh antibodi yang diproduksi oleh sel B akan

menghilangkan partikel virus yang bebas dari cairan tubuh dan mencegah reinfeksi

oleh virus, sedangkan respon imun yang dimediasi sel penting untuk menghilangkan

sel yang terinfeksi HPV masih tetap berlangsung.29

Universitas Sumatera Utara

 10

Apabila respon imun host mampu terbentuk setelah infeksi alami atau setelah

pemberian vaksin, maka akan terjadi pengikatan antibodi netralisir pada membran

basal yang akan mencegah pengikatan virus, juga transudasi dari antibodi IgG dan

IgA akan mengikat HPV sebelum virus menginfeksi sel epitel. 30 Antibodi yang

bersirkulasi atau komplemen juga dapat mengaglutinasi dan mengopsonisasi partikel

virus.23 Sel T CD8+/ Tc/ cytotoxic T Lymphocyte (CTL) dan sel T CD4+/ Th

merupakan komponen utama dari respon imun seluler terhadap HPV. Sel Th1 yang

teraktivasi akan memproduksi sitokin-sitokin termasuk IFN γ dan interleukin 2 (IL-

2). IFN-γ berkerja secara langsung mengeliminasi virus dengan menginduksi

antivirus dalam sel, sedangkan IL-2 berkerja secara tidak langsung dalam aktivasi

prekursor CTL menjadi sel efektor. Baik IFN-γ dan IL-2 dapat mengaktifkan natural

killer cell (NKC) yang penting pada infeksi awal sampai terbentuk respon CTL

spesifik. Pada kebanyakan infeksi virus biasanya respon CTL terjadi dalam 3-4 hari.

CTL akan menghancurkan sel yang terinfeksi dan juga mengeliminasi infeksi baru.23

Apabila respon imun ini gagal untuk clearance atau mengkontrol infeksi, maka

infeksi persisten disertai replikasi DNA HPV yang tinggi akan terjadi.12

Infeksi HPV secara eksklusif menginfeksi intra epitel dan terdeteksi oleh

antigen presenting cell (APC) pada epitel skuamos yaitu langerhan’s cell (LC). LC

yang teraktivasi akan bermigrasi ke nodus limfe, memproses antigen HPVdan

mempresentasikannya kepada sel T naif. Pada nodus limfe tersebut sel T naïf akan

berdiferensiasi menjadi sel T efektor dan bermigrasi kembali ke tempat infeksi dan

menghancurkan keratinosit yang terinfeksi.15

Universitas Sumatera Utara

 11

HPV memiliki mekanisme pengelakan terhadap sistem imun. Replikasi dan

pelepasan HPV tidak menyebabkan kematian sel oleh karena keratinosit yang

berdiferensiasi memang memiliki program kematian sel, virus akan dilepaskan dari

sel yang terinfeksi melalui deskuamasi sehingga tidak muncul tanda bahaya pada

tempat infeksi.12,15,23 Selain itu tidak adanya inflamasi yang terjadi bersamaan dengan

infeksi virus dan ekspresi gen virus dan sintesis protein virus hanya terbatas pada

keratinosit. Sintesis protein virus juga tidak terjadi pada APC sehingga sangat

minimal terjadinya viremia.12,15

2.1.6. Gambaran klinis

Pasien yang datang berobat biasanya mengeluhkan adanya benjolan baru pada

genitalia yang terkadang disertai rasa gatal, panas, nyeri atau perdarahan. Sebagian

besar penderita kondiloma akuminata sering tidak menyadari keberadaan lesi.1

Sebagian besar kondiloma akuminata terjadi pada penis, skrotum, meatus

eksterna dan daerah perianal pada pria dan terjadi pada introitus vagina, vulva,

perineum dan daerah perianal pada wanita. Kutil kelamin ini juga dapat ditemukan

pada serviks dan dinding vagina pada wanita, sedangkan pada daerah pubis, paha atas

atau lipatan krural dapat terjadi pada pria maupun wanita. Pada sebagian besar pasien

kutil kelamin dengan riwayat seks oral dapat memiliki lesi pada bibir, lidah dan

palatum.1

Universitas Sumatera Utara

 12

Terdapat beberapa morfologi kondiloma akuminata , antara lain:1,3

1. Bentuk akuminata

Bentuk ini memiliki tampilan seperti bunga kol dengan permukaan

yang berjonjot-jonjot seperti jari. Bentuk ini terutama dijumpai pada daerah

lipatan dan lembab.

2. Bentuk papul

Bentuk ini memiliki tampilan papul berbentuk kubah, berwarna seperti

daging, dan berukuran diameter 1-4 mm dengan permukaan yang halus dan

licin, multipel dan tersebar secara diskret. Lesi ini biasanya didapati didaerah

dengan keratinisasi sempurna, seperti batang penis, vulva bagian lateral,

daerah perianal, dan perineum.

3. Bentuk keratotik

Bentuk ini memiliki tampilan seperti krusta tebal, dapat tampak seperti

kutil biasa atau keratosis seboroik.

4. Bentuk datar

Bentuk ini memiliki tampilan makula atau sedikit meninggi atau dapat

tidak tampak dengan mata telanjang (infeksi subklinis). Infeksi subklinis ini

diduga terjadi oleh karena respon imun host yang baik.12

Selain bentuk klinis diatas, dijumpai pula bentuk klinis lain bentuk giant

condyloma atau Busche-Lowenstein yang merupakan lesi kondiloma jinak yang luas,

agresif dan destruktif yang sering ditemukan pada keadaan imunosupresi seperti

infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), kehamilan, diabetes, penggunaan

steroid jangka panjang dan transplantasi organ.3,31,32

Universitas Sumatera Utara

 13

Gambar 2.2. Kondiloma akuminata Gambar 2.3. Kondiloma akuminata

bentuk akuminata. Dikutip sesuai bentuk papular. Dikutip sesuai
kepustakaan no. 1 sesuai aslinya. kepustakaan no. 1 sesuai aslinya.

Gambar 2.4. Kondiloma akuminata Gambar 2.5. Kondiloma akuminata

bentuk keratotik. Dikutip sesuai bentuk datar. Dikutip sesuai
kepustakaan no. 1 sesuai aslinya. kepustakaan no. 1 sesuai aslinya.

2.1.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk kondiloma akuminata meliputi skin tag, pearly

penile papule, kelenjar sebasea (Tyson), nevus melanositik, moluskum kontangiosum,

penyakit Crohn, keratosis seboroik, liken planus, kondilomalata, dermatitis seboroik,

balanitis sirsinata, sindrom Reiter, penyakit Bowen dan kanker sel skuamous terkait

HPV.1,2

Universitas Sumatera Utara

 14

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1. Pemeriksaan Acetowhite

Tes ini menggunakan larutan asam asetat 3-5%, yang dapat digunakan untuk

mendeteksi infeksi HPV subklinis.1,2 Dalam waktu 1-5 menit lesi akan berubah warna

menjadi putih.27 Derajat perbedaan pemeriksaan acetowhite terhadap berbagai tipe

kondiloma beervariasi oleh karena hidrasi dari epidermis. Pada lesi kondiloma yang

lembab, dapat memudahkan penetrasi asam asetat dan kemudian terjadi koagulasi

protein (sitokeratin) dan kemudian lesi menjadi berwarna putih. Namun penetrasi

pada lesi yang lebih kering akan menurun. Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan

acetowhite rendah dalam mendeteksi infeksi subklinis.33

2.1.8.2. Histopatologi

Pada epitel yang terinfeksi HPV pada pemeriksaan histopatologi akan tampak

adanya akantosis, papilomatosis, hiperkeratosis, parakeratosis dan koilositosit. 1,34

Koilosit yang merupakan sel skuamosa matur dengan daerah perinukleus besar dan

bening, mungkin tersebar diseluruh lapisan sel. Nukleus koilosit mungkin membesar

dan hiperkromatik.1

2.1.8.3. Deteksi DNA HPV

Beberapa uji yang dapat digunakan untuk mendeteksi DNA HPV seperti

southern blot, dot blot, hibridisasi insitu, polymerase chain reaction (PCR) dan

hybrid capture assay. Dari semuanya, PCR merupakan teknik yang paling sensitif

untuk mendeteksi DNA HPV.2

Universitas Sumatera Utara

 15

2.1.9. Penatalaksanaan

Pengobatan kondiloma akuminata biasanya efektif dalam memicu keadaan

bebas kutil dan mungkin mengurangi jumlah virus penginfeksi yang ada. Walaupun

manifestasi klinis dan morfologi dari infeksi HPV biasanya dapat hilang dengan

pengobatan, namun tetap ada kemungkinan bahwa virus akan tetap bertahan pada sel

epitel. Lesi dapat menghilang, tetap sama atau bertambah jumlah dan ukuran tanpa

pengobatan. Sebagian besar kondiloma akuminata diterapi oleh karena tidak

menyenangkan secara estetis.1,20

Pasien dengan kondiloma akuminata juga diperiksa dan diterapi untuk

penyakit infeksi menular lainnya. Pasangan seksual mereka juga diperiksa dan diobati

untuk kutil yang tampak secara makroskopis dan infeksi menular seksual lainnya.

Kunjungan ini dapat menjadi kesempatan untuk member konseling berupa

pengarahan kepada pasien mengenai diagnosis, pilihan pengobatan dan kemungkinan

rekurensi.1

Pilihan pengobatan ditentukan oleh pilihan pasien dengan pertimbangan

terhadap usia dan kemampuan pasien mematuhi petunjuk-petunjuk yang cukup rumit,

lokasi, jumlah kutil dan kemampuan ahli klinis. Pengobatan diklasifikasikan atas

terapi yang dilakukan oleh pasien sendiri dan dilakukan oleh ahli klinis. Pengobatan

yang dilakukan oleh pasien sediri berupa larutan dan gel podofilox dan krim

imiquimod, sedangkan pengobatan yang dilakukan oleh ahli klinis meliputi

krioterapi, podofilin, trichloroacetic acid, eksisi, bedah listrik, injeksi interferon dan

gel 5-Flouro Uracyl (FU).1

Universitas Sumatera Utara

 16

2.1.10. Pencegahan

2.1.10.1. Perilaku

Terdapat bukti epidemiologi yang menunjukkan bahwa intervensi perilaku

dapat efektif dlama mengurangi penularan HPV dan morbiditas terkait HPV. Sebagai

contoh melalui pendekatan “ABC” yang merupakan singkatan dari abstain, be

faithful dan condom. Abstinensia atau monogami seumur hidup dapat mengurangi

resiko infeksi HPV. Kondom juga dapat mengurangi resiko infeksi HPV dan penyakit

infeksi menular seksual lainnya, namun tidak begitu bermakna untuk infeksi HPV

oleh karena HPV juga dapat ditularkan melalui kontak seksual non penetrasi dengan

pasangan pria maupun wanita.1,35

2.1.10.2. Vaksin

Profilaksis terhadap infeksi HPV dengan vaksin dibutuhkan untuk

menginduksi antibodi netralisir yang kuat terhadap protein struktural HPV.22

Perkembangan vaksin profilaksis terhadap HPV berkembang dalam kurun waktu 15

tahun terakhir setelah berkembangnya teknologi untuk memproduksi virus like

particles (VLPs) yaitu protein kapsid dari virus HPV. Teknologi DNA rekombinan

digunakan untuk menghasilkan virus yang menyerupai virus alami dan dapat

menghasilkan titer antibodi netralisir yang tinggi. Gen L1 dikloning dalam

mikroorganisme seperti ragi (untuk vaksin kuadrivalen). Dengan cara ini akan

diekspresikan protein L1 yang menyerupai virus asli, tidak bersifat infeksius dan

dapat menginduksi kadar antibodi netralisir spesifik yang tinggi. 36 Dilaporkan terjadi

respon imun yang cepat, poten dan menetap setelah pemberian vaksin kuadrivalen

Universitas Sumatera Utara

 17

dan bivalen. Titer antibodi mencapai puncaknya setelah dosis ketiga, kemudian

menurun secara gradual namun tetap dalam titer yang lebih tinggi daripada infeksi

alami.36

Proteksi yang diinduksi vaksin terhadap infeksi HPV adalah melalui antibodi

netralisir IgG yang akan mencegah masukknya virus ke dalam sel basal dengan cara

mencegah perubahan konformasi virus dan pengikatan ke reseptornya di sel basal.

Vaksin HPV akan menginduksi kadar antibodi yang tinggi dan menetap lebih lama

dibandingkan infeksi alami.12,30 Proteksi yang dihasilkan bersifat spesifik, namun

dapat terjadi reaksi silang karena jenis-jenis HPV yang berhubungan secara

filogenetik saling berbagi epitop.37 Pada beberapa uji klinis fase III, vaksin

menunjukkan keefektivitasan dalam mencegah infeksi tipe HPV yang terdapat pada

vaksin selama periode 5 tahun pada wanita yang sebelumnya tidak terinfeksi. 29

2.2. Sel limfosit T CD4+ dan limfosit T CD8+

Imunitas seluler memainkan peranan penting dalam infeksi virus, berupa sel T

yang secara mendasar berbeda dengan respon humoral dalam mengontrol infeksi. Sel

T bersama dengan sel B akan membentuk respon imun adaptif terhadap infeksi virus,

bakteri yang hidup intraselular, jamur, parasit dan keganasan. 38,39 Ciri khas dari

imunitas adaptif adalah adanya spesifisitas dan memori terhadap antigen. Hal ini

menyebabkan sel T memiliki respon spesifik terhadap sejumlah agen yang

menginfeksi host. Sel T akan mengenali fragmen peptida pendek pada permukaan sel

yang terkait molekul MHC. Sel T dibentuk di sumsum tulang, tetapi proliferasi dan

diferensiasinya terjadi didalam kelenjar timus. Sel T terdiri atas beberapa subset sel

Universitas Sumatera Utara

 18

dengan fungsi yang berlainan, yaitu sel CD4+/ Th, CD8+ atau CTL atau Tc dan T

supressor (Ts) atau T regulator (Tr).39

Th berupa CD4+ dan dapat memiliki peran yang positif atau negatif dalam

imunitas. Sel ini dapat menghasilkan sitokin yang dapat mengaktivasi sel B untuk

memproduksi antibodi dan sitokin untuk mengaktifkan respon CTL CD8 + , selain itu

Th ini dapat menyebabkan respon inflamasi yang memberikan keuntungan pada

respon terhadap patogen namun memberikan kerugian pada penyakit-penyakit

autoimun. Berbeda dengan sel T CD8+ yang akan mengenali antigen melalui

interaksinya dengan MHC kelas I, sel T CD4+ mengenali antigen melalui interaksinya

dengan MHC kelas II. Antigen virus akan ditangkap oleh APC dan didegradasi

dengan proteosom dan dipresentasikan pada permukaan MHC kelas II. Tidak seperti

molekul MHC kelas I yang diekspresikan pada seluruh sel berinti, ekspresi MHC

kelas II terbatas pada APC seperti makrofag, sel B dan sel dendritik. Sel APC ini

memiliki ekspresi MHC kelas II yang tinggi dan dapat memproses antigen secara

efisien dan juga kaya akan molekul-molekul kostimulator yang penting dalam

aktivasi sel T.38 Nilai normal hitung sel limfosit T CD4 adalah 410-1590 sel/µl.40,41

Tc atau CTL biasanya berupa CD8+ memiliki peranan penting dalam

clearance dari sel yang terinfeksi virus. Antigen virus akan dikenali pada permukaan

sel yang terinfeksi virus dalam bentuk ikatan peptida pendek oleh molekul MHC

kelas I. Peptida asing ini terdiri dari 8-10 asam amino panjang dan dihasilkan oleh

proteolisis protein virus pada sitoplasma sel yang terinfeksi. Kompleks MHC kelas I

dan peptida antigenik terdapat pada permukaan sel dan akan dikenali oleh CTL

melalui T cell receptor (TCR). Molekul MHC kelas I diekspresikan pada semua

Universitas Sumatera Utara

 19

permukaan sel yang berinti, sehingga anti viral CTL merupakan mekanisme efektor

yang kuat untuk clearance sel yang terinfeksi virus. Aktivasi CTL membutuhkan

pengenalan antigen asing oleh APC professional seperti makrofag, sel B dan sel

dendritik. Seluruh sel ini mengekspresikan molekul MHC kelas I dan kelas II yang

dapat memproses antigen eksogen, yang kaya akan molekul kostimulator ( seperti

B7-1) yang penting untuk aktivasi sel T.38 Nilai normal hitung sel limfosit T CD8

adalah 190-1140 sel/µl.40,41

Gambar 2.6. Pengenalan Sel limfosit T CD4+ dan CD8+

Dikutip sesuai kepustakaan no. 29 sesuai dengan aslinya

2.3. Sel limfosit T CD4+ dan CD8+pada kondiloma akuminata

Terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa imunitas seluler bertanggung

jawab atas regresi yang efektif dari lesi kondiloma akuminata. 28 Penurunan imunitas

seluler seperti yang disebabkan oleh infeksi virus HIV, terapi imunosupresif dan

Universitas Sumatera Utara

 20

kehamilan akan menyebabkan perkembangan kutil genital yang sangat besar. Pada

kehamilan konsentrasi CD4 serum menurun signifikan selama kehamilan mulai dari

trisemester pertama dan kembali normal setelah melahirkan, sedangkan konsentrasi

CD8 serum tidak berubah signifikan jika dibandingkan dengan kontrol tidak hamil. 42

Rekurensi kutil genital juga jauh lebih sering pada pasien-pasien dengan

imunosupresi.1 Hal ini secara kuat menegaskan bahwa sel T CD4 + dan CD8+

memainkan peranan penting dalam mengontrol infeksi HPV. Pasien dengan infeksi

HPV kekurangan respon spesifik sel T CD4+ dan CD8+ untuk menghilangkan infeksi.

Beberapa penelitian klinis dan histopatologi menemukan bahwa imunitas yang

diperantarai oleh sel T memiliki peranan di dalam menentukan infeksi HPV. Hal ini

meliputi hubungan antara regresi spontan kutil kelamin dan infiltrasi sel mononuklear

ke dalam dermis dan epidermis serta peningkatan insidensi lesi HPV pada pasien

yang mengalami penurunan status imun.43

Individu dengan kutil genital dengan respon imun respon imun seluler yang

baik akan mengalami regresi. Proses regresi tersebut secara histologis didominasi

oleh sel T CD4+. Terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa respon tersebut

memang melibatkan mekanisme antigen spesifik sel T CD4+ dependen. Gagalnya

pembentukan respon imun efektif yang diperantarai oleh sel untuk menghilangkan

atau mengendalikan proses infeksi akan mengakibatkan infeksi yang menetap. HPV

mampu menyebabkan downregulasi jalur sinyalisasi imun bawaan pada keratinosit

yang terinfeksi. Sitokin-sitokin proinflamasi (khususnya interferon tipe 1) akan

mengalami inhibisi dan sinyal aktivasi serta migrasi LC, bersamaan dengan sel-sel

dendritik dan makrofag menjadi inadekuat maupun hilang. Proses regresi kutil genital

Universitas Sumatera Utara

 21

memiliki karakteristik infiltrasi sel mononuklear dalam jumlah banyak pada daerah

stroma dan epitel. Limfosit yang secara dominan ditemukan ialah CD4 +, namun CD8+

juga banyak ditemukan terkonsentrasi pada epitel. Infeksi HPV pada kutil genital

mampu menyebabkan respon yang menstimulasi migrasi CD4 + dan CD8+ dari

sirkulasi menuju ke epitel, namun jika kadarnya menurun, CD4 + dan CD8+ akan gagal

bermigrasi ke daerah lesi ataupun tidak mampu secara adekuat mengatasi proses

infeksi.44 Kedua sel T CD4+ dan CD8+ secara histologi tampak pada regresi

kondiloma akuminata yang disertai dengan adanya upregulasi molekul-molekul

adhesi yang diperlukan dalam trafficking limfosit. Infiltrasi limfosit ini akan

memproduksi sitokin proinflamasi termasuk IL-12, TNF-α dan IFN-γ yang

merupakan karakteristik fenotif Th1.45 Respon sel T efektor ini akan menghilangkan

infeksi melalui pelepasan sitokin-sitokin proinflamasi yang akan memperkuat

mekanisme efektor bawaan dan melalui pelepasan molekul-molekul sitotoksik dan

proapoptosis yang akan membunuh sel yang terinfeksi virus.29

Penelitian yang dilakukan oleh Meliala SU di RSUD Dr. Pirngadi Medan

terhadap 10 orang penderita kondiloma akuminata yang sudah lama diderita sekitar

12-20 bulan didapatkan nilai limfosit T yang lebih rendah secara bermakna jika

dibandingkan dengan kontrol sehat dan normal. Hal ini menunjukkan adanya

perubahan imunitas seluler pada kondiloma akuminata.46

Universitas Sumatera Utara

 22

2.4. Kerangka Teori

HPV

Kontak seksual
(genito-genital, genito-oral, genito-anal)

Mikrolesi epitel anogenital  sel basal

Imunitas Humoral Imunitas Seluler

 Sel limfosit T CD4+ 

IFN- γ dan IL-2 
Sel B  Imunoglobulin/ mengeliminasi sel yang
antibodi  aglutinasi dan terinfeksi virus
opsonsasi partikel virus  Sel limfosit T CD8+  IL-12,
TNF-α dan IFN-γ 
mengeliminasi sel yang
terinfeksi virus

Kondiloma Akuminata

Gambar 2.7 Kerangka teori penelitian

Universitas Sumatera Utara

 23

2.5. Kerangka Konsep

Jumlah sel limfosit T CD4+ Gambaran klinis kondiloma akuminata:

+
dan limfosit T CD8 - Ukuran lesi
- Jumlah lesi
- Bentuk lesi (tunggal/gabungan)
-
Gambar 2.8 Kerangka konsep penelitian

Universitas Sumatera Utara