PENDAHULUAN

Ludwig’s angina pertama kali diperkenalkan pada tahun 1836, berkembang secara progresif
yang merupakan selulitis gangren dari dasar mulut dan submandibula bilateral serta regio sublingual,
menyebabkan terjadinya obstruksi pernapasan secara progresif. Tanda gejalanya adalah demam,
malaise, dipsnea, disfagia, dan adanya pembengkakan pada leher dan dasar mulut yang keras serta
berindurasi. Tahap awal pada penyakit ini dikontrol dengan antibiotik intravena tetapi infeksi berlanjut
memerlukan bedah drainase. Nyeri, trismus, odema pernafasan dan pergeseran lidah merupakan
rintangan yang harus diamankan pada saat manajemen pernafasan.

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki usia 65 tahun, berat 75 kg datang dengan keluhan nyeri dan bengkak di rahang
bawah dan leher serta tidak mampu untuk membuka mulut sejak 8 hari yang lalu. Dia mengeluhkan
kesulitan bernapas dan menelan sejak 2 hari.

Pasien diketahui memiliki riwayat infeksi gigi rekuren sejak 2 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan klinis pasien demam (101 ̊F), takikardi (heart rate 110/menit), tekanan darah 140/90
mmHg, takipnea (25 kali/menit), keterbatasan dalam membuka mulut ( jarak inter insisivus 1,5 cm).
Pembengkakan ekstraoral mengalami indurasi, tidak fluktuasi, perluasan hingga glandula
submandibula dan sublingual bilateral. Fleksi dan ekstensi dari leher terbatas disebabkan rasa nyeri
yang dirasakan. Pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan rutin darah dalam keadaan normal, kecuali
leukositosis.

Bedah drainase emergensi dari abses leher akan dilakukan dengan anastesi lokal dengan
sedasi intravena. Antisipasi terhadap kesulitan bernapas dan inspirasi telah disiapkan. Prosedur
dijelaskan ke pasien, persetujuan berisiko tinggi dan persetujuan untuk trakeostomi diambil. Profilaksis
aspirasi, dexamethason dan nebulisasi adrenalin diberikan 30 menit sebelum operasi dan antibiotik IV
spektrum luas mulai diberikan. Berdasarkan standar ASA monitoring dilakukan dengan posisi kepala
dan pemberian oksigen melalui batang hidung.

Setelah premedikasi dengan IV inj. Glycopyrrolate 0,2 mg, inj. hydrocortisone 100 mg dan dosis
bertahap dari inj. Midazolam dan inj. Fentanyl, aspirasi dengan jarum 18G menghasilkan pus. 8 ml
lignocaine 2% dengan epinefrin (1:200.000) anestesi infiltrasi dilakukan melingkari sekitar daerah
pembengkakan, insisi dilakukan di fasia submandibula dan submental serta pus di drainase. Pus yang
menetes kedalam rongga mulut segera disedot keluar. Luka diirigasi dengan salin normal dan tabung
drainase terpisah dimasukan. Kemudian molar yang terinfeksi dicabut dibawah anestesi lokal.

Saat operasi, vital sign stabil. SpO2 tetap berada di angka 95-100%. Pasien dapat merespon
rangsangan secara verbal dan refleks pernapasan atas dapat dipertahankan. Analgesik diberikan
dengan inj.parasetamol 1g dan inj. Diklofenak 75 mg melalui infus intravena. Pasien nyaman dan
pembengkakan mereda paska dilakukan operasi. Dihari kesepuluh paska operasi pasien mengalami
necrotizing fascitis yang mana dapat diatasi dengan delapan siklus terapi oksigen hiperbarik dan
penggunaan antibiotik. Pasien dapat sembuh dengan baik.

PEMBAHASAN
Ludwig’s Angina merupakan selulitis yang berkembang secara progresif, berpotensial letal
pada jaringan lunak leher dan dasar mulut. Berawal dari sekitar spasia submandibula, lalu menyebar
kontinu lebih cepat daripada penyebaran melalui limfatik sehingga mengakibatkan “indurasi yang keras
supra hioid”. Infeksi odontogenik (terutama berasal dari gigi molar kedua dan ketiga) berperan terhadap
kejadian 80% kasus ludwig’s angina. Pada kasus lain, dapat disebabkan oleh sialadenitis, abses
peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, trauma, tindikan lidah, immunocompromised, penyakit sickle
cell. Orsganisme penyebab biasanya adalah golongan streptoccocus alfa hemolitik, staphyloccocus
dan bakteroid. Penatalaksanaan awal dari penyakit ini dimulai dengan pemberian antibiotik spektrum
luas intravena (seperti, kombinasi penicillin, clindamycin dan metronidazole) dan steroid, tetapi pada
kasus yang membutuhkan penangan lebih lanjut dibutuhkan drainase. Penggunaan antibiotik dapat
mengurangi mortalitas dari 54% ke 0-8,5%. Terapi oksigen hiperbarik diindikasikan pada infeksi tingkat
parah, seperti necrotizing facitis.
Macam teknik anestesi yang disarankan pada drainase abses, adalah anestesi lokal infiltrasi,
blok plexus servikalis dan anestesi umum. Pilihan anestesi bergantung pada tingkat keparahan dari
penyakit dan ketersediaan alat dan anestesiologi. Tidak ada persetujuan mengenai manajemen
pernapasan pada kasus pernapasan yang berhubungan dengan pembengkakan leher dan
keterbatasan membuka mulut. pernapasan dapat diamankan dengan trakeostomi, intubasi dan
laringoskopi konvensional, intubasi awake blind nasal, dan intubasi fiber optik. Metode yang dianjurkan
bergantung dari tersedianya sumber dan pengalaman anestesiologi. Bagaimanapun akses bedah
pernapasan darurat, seperti krikotirotomi atau trakeostomi harus selalu tersedia.

retro
 Trakeostomi elektif, di bawah anestesi lokal menjadi standar emas untuk menetapkan
penatalaksanaan jalan napas. Bagaimanapun distorsi anatomi dari leher depan mungkin menjadi
kesulitan/ ketidakmungkinan pada kasus yang berat. Selain itu, adanya resiko dari penyebaran infeksi
ke mediastinum atau toraks, rupturnya arteri, aspirasi pus, kehilangan pernapasan dan stenosis trakea.

Intubasi awake fiber optik (FOB) dengan anestesi topikal memiliki angka kesuksesan yang
tinggi pada anestesiologi yang berkompeten. Distorsi anatomi, odema pernapasan dan sekret menjadi
rintangannya. Monitoring CO2 selama FOB sulit dan dapat dilakukan melalui penggunaan intubasi
awake fibre capnic, dimana dengan suction catteter yang bekerja melalui saluran kerja dari
bronkoskopi dapat dilakukan pengurukan CO2.

Deksametason intravena dan nebulisasi adrenalin dapat mengurangi odema pernapasan atas
dan iritasi pernapasan selama anestesi. Ludwig’s angina pada anak-anak memerlukan penangan
khusus, karena disebabkan kesulitan dalam anestesi infiltrasi lokal. Arun K., Gupta, dkk., melaporkan
penggunaan blok plexus servikalis pada beberapa pasien dapat menjadi alternatif pada pasien dewasa
juga.

Baru-baru ini, manajemen dari kasus Ludwig’s angina berevolusi dari manajemen pernapasan
agresif menjadi lebih konservatif. Pada analisis terdahulu dari semua abses leher bagian dalam,
selama tujuh tahun yang dijelaskan oleh Wolfe, dkk., bahwa 65% pasien dengan penurunan
kemampuan pernapasan, 42% dari nya membutuhkan teknik kontrol pernapasan lebih lanjut. Tidak ada
tindakan bedah pernapasan yang dibutuhkan. Pada pasien ini, dengan kesulitan mengangkat leher
secara tingkat parah dan keterbatasan membuka mulut, karena disebabkan pembesaran leher yang
sangat besar dan menyakitkan. Ketidaktersediaan bronskopi fiber optik dan kesengajaan untuk tidak
melakukan tindakan trakeostomi, selanjutnya bedah drainase secara ekstraoral direncanakan dengan
anestesi lokal dan sedasi intravena. Refleks pernapasan mungkin masih terjadi, pasien dapat batuk
sehingga mengeluarkan pus yang didrainase ke dalam rongga mulut selama pembedahan.
Pendekatan tim secara multidisiplin, dengan cermat sebelum tindakan, pasien yang komperatif,
perencanaan yang tepat dan persiapan untuk teknik anestesi adalah kunci keberhasilan dari tata
laksanan Ludwig’s angina.