1770 2 0 1 8

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

0 1 1 8 s.d
1 2 1 8
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H M U C H T A R
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : B E N G K E L M O T O R KLU :
IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 2 4 3 2 1 1 1 1 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 -
Bagian B Kolom 5]
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 384,755,000

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 20,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, 4 -
lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 404,755,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 404,755,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 -

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ K/I/ 3 10 126,000,000

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

11 278,755,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12 47,188,750
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14 47,188,750

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 17,142,000
D. KREDIT PAJAK

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 30,046,750
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a 24,000,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b 5,000,000

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18 29,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 2 7 0 3 1 9

(16-18) LUNAS 19 1,046,750
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)

DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP

b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 2,503,896
F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
e.
NEGERI
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. X DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. X Pemberitahuan Penggunaan Norma Penghitungan Penghasilan Neto

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 2 7 0 3 2 0 1 9

NAMA LENGKAP : U M U H M U C H T A R

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0

F.1.1.32.16
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
2 0 1 8
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 8 1 2 1 8
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H - M U C H T A R - - - - - -

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK

:
NAMA KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU 2a
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG 2c

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

2i
FISKAL
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK 3a
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 8
FORMULIR 1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 8
s.d
1 2 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H - M U C H T A R - - - - -

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
PT. Persib Bandung Bermartabat
1 209,330,000 7,200,000 202,130,000
06.310.741.1-423.000
PT. Sangga Buana
2 111,774,500 6,650,000 105,124,500
06.310.741.1-424.000
PT. Tirta
3 81,750,500 4,250,000 77,500,500
06.310.741.1-425.000

JUMLAH BAGIAN C JBC 384,755,000

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA
20,000,000

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 20,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 8
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 8 1 2 1 8
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H - M U C H T A R - - -

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

PT. Persib Bandung

1 06.310.741.1-423.000 1/10/2019 21 14,519,500
Bermartabat

2 PT. Sangga Buana 06.310.741.1-424.000 1/10/2019 21 1,222,500

3 PT. Tirta 06.310.741.1-425.000 1/10/2019 21 1,000,000

4 PT. Cinusa 05.421.297.2-430.000 23/BP/CN/2018 12/10/2018 23 400,000

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 17,142,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN - III
1770 - III 2 0 1 8
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d
• BERSIFAT FINAL
0 1 1 8 1 2 1 8

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA

• TERPISAH
PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H - M U C H T A R - - - - - -
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 2,500,000 500,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI - -

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK - -

4. HADIAH UNDIAN - -

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS - -

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD - -

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 100,000,000 5,000,000

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH - -

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 15,000,000 1,500,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI - -

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM - -

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI - -

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN 50,000,000 5,000,000

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA - -

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL 1,628,400,000 1,224,700

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 13,224,700

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN 150,000,000
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 150,000,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FORMULIR

LAMPIRAN - IV
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 8

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 8 s.d 1 2 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 4 2 1 2 9 7 2 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : U M U H - M U C H T A R - - - -
BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN
HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Rumah Tinggal 1990 20,000,000

2 Tanah 2015 350,000,000
3 Rumah 2012 115,000,000
4 Mobil Innova 2011 225,000,000
5 Mobil Truck 2012 350,000,000
6 Motor 2017 17,000,000
7 Deposito 50,000,000
8 Perabot Rumah Tangga 25,000,000
9

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 1,152,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (Rupiah)
(6)

1 Bank BJB 2016 150,000,000

2 BPR Duit 2017 100,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 250,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Nurbaini Istri Karyawati

2 Kusuma Jaya Anak Kandung Pelajar

3 Irnawati Anak Kandung Pelajar

4 Hamid Jaya Anak Kandung Balita

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013 / PP 23
Tahun 2018
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama : UMUH MUCHTAR

NPWP : 05.421.297.2-423.000
Alamat : Jalan PPh. Mustofa No. 68 Bandung

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% dan 0,5% Dibayar
KPP Lokasi

1 05.421.297.2-423.000 Jalan PPh. Mustofa No. 68

Bandung

JANUARI 152,000,000 1,520,000

PEBRUARI 132,000,000 1,320,000

MARET 134,000,000 1,340,000

APRIL 123,000,000 1,230,000

MEI 126,000,000 1,260,000

JUNI 154,000,000 1,540,000

JULI 158,000,000 790,000

AGUSTUS 149,000,000 745,000

SEPTEMBER 110,900,000 554,500

OKTOBER 123,000,000 615,000

NOPEMBER 132,000,000 660,000

DESEMBER 134,500,000 672,500

Jumlah 1,628,400,000 12,247,000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

UMUH MUCHTAR

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman