Anamnesis

Datos personales

 Nombre: Alcivar Alcivar Sobeida

 Sexo: femenino.
 Etnia: montubio.
 Edad: 76 años
 Ci: 1300767260
 Lugar de residencia: el guabito
 Fecha de admisión: 29 / noviembre /2017

Motivo de consulta

Disnea,

Antecedentes

 Hábitos: no refiere
 Antecedentes patológicos personales:
o Diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años tratada con metformina mas
glibenclamida 500+5 mg vía oral una vez al día.
o Hipertensión arterial hace 7 años tratada con losartán 50 mg vía oral cada 12
horas.
 Antecedentes patológicos familiares:
o Madre: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial (+).

Enfermedad actual

Paciente ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución
caracterizado por tos productiva, esputo de escasa cantidad de aspecto amarillento, paciente
refiere que la tos la despierta en la madrugada, además refiere que en los últimos 3 días presenta
dificultad para respirar que se exacerba en la posición de decúbito, acompañado de alza térmica
>38ºC tratada con paracetamol 500 mg vía oral con leve mejoría, cuadro clínico se acompaña de
astenia y anorexia, además paciente menciona que ha dejado de tomar medicamento para la
hipertensión arterial hace 4 semanas por dificultad económica, al momento paciente con
persistencia de la disnea presente en reposo, y tos productiva de aspecto amarillento.

Signos vitales:

 Tensión arterial 138/100

 Frecuencia cardíaca 110 lpm
 Frecuencia respiratoria 26 rpm.
 Temperatura 38.1ºC
 Saturación de oxigeno 94%.

Examen físico

 Cabeza: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas a la luz, mucosas húmedas y

normocoloreadas.
 Cuello: sin adenopatías palpables, ingurgitación yugular.
  Aparato respiratorio: a la percusión se percibe matidez en ambas bases pulmonares, y
se ausculta murmullo vesicular abolido en ambas bases pulmonares.
 Aparato cardiovascular: se ausculta ritmo de galope en foco mitral y tricúspide.
 Abdomen: hepatomegalia, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda.
 Aparato genitourinario: presencia de sonda vesical, diuresis presente.
 Extremidades: edema en ambos miembros inferiores que deja fóvea, pulsos presentes.

Diagnostico presuntivo.

 Derrame pleural.
 Neumonía adquirida en la comunidad.
 Edema agudo de pulmón.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.

Estudios complementarios.

Radiografía de tórax anteroposterior 25/11/2017

Descripción: se observa borramiento de ángulo costo frénico y ángulo cardio frénico compatible
con derrame pleural bilateral de moderada cantidad, silueta cardiaca aumentada de tamaño con
índice cardiotorácico >0.65 compatible con cardiomegalia grado IV.
Exámenes de laboratorio 25/11/2017
Estudio de líquido pleural. 29/11/2017

Tratamiento.

 Control de signos vitales / monitorización continua.

 Reposo absoluto en cama con cabecera a 45º
 Oxìgeno por cánula nasal a 3 litros por minuto.
 Control de ingesta y excretas
 Balance hídrico
 Dieta hiposódica, hipohidrocarbonada, hipoproteica.
 Cloruro de sodio 0.9% 500 ml + 1 ampolla de cloruro de potasio al 20% pasar IV a 21
ml/h
 Furosemida 20 mg IV cada 8 horas.
 Carvedilol 6.25 mg vía oral cada 12 horas.
 Clopidogrel 75 mg vía oral una vez al día.
 Eritropoyetina 2000 UI subcutánea (lunes, miércoles, viernes).
 Ácido fólico 5 mg vía oral una vez al dia.
 Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas.
 Paracetamol 500 vía oral cada 8 horas.
 Losartàn 50 mg vía oral cada 12 horas.
 Insulina 30 UI (mañana) y 20 UI (noche).
Diagnostico final.

 Insuficiencia cardiaca congestiva.

 Derrame pleural bilateral.
 Insuficiencia renal crónica.
 Anemia ferropènica.
 Diabetes mellitus tipo 2.
 Hipertensión arterial esencial.