Foto 1. Exposición y aponeurectomía inicial del pectoral mayor. 1- Fascia pectoral mayor.

2- Fibras musculares del

pectoral mayor desprovistas de su fascia. 3- Cara profunda de la fascia del pectoral mayor (hacia el espacio interpectoral).
4- Porción de tejido celular subcutáneo incluida en la pieza de resección en bloque. 5- Línea bicipital medial. 6- Pliegue
cutáneo axilar posterior (producto de la prominencia del tendón del músculo dorsal ancho). 7- Estrato fibroso del tejido
celular subcutaneo (Scarpa). 8- Borde de sección donde comienza la aponeurectomía del músculo pectoral mayor.
Foto 2. Exposición del dorsal ancho con su aponeurectomía inicial. 1- Resección losángica de cicatriz de biopsia
escisional (forma parte de la resección en bloque en este caso). 2- Línea de implantación del vello axilar en el flap superior
(traccionada hacia arriba por el separador Farabeuf). 3- Tejido linfoganglionar de axila. 4- Fibras musculares del cuerpo del
dorsal ancho desprovisto de su aponeurosis (aponeurectomía parcial del dorsal ancho). 5- Tejido celular subcutaneo del
pliegue axilar posterior. 6- Aponeurosis de envoltura del músculo dorsal ancho. 7- Borde de sección de la aponeurosis.
Foto 3. Elementos fasciales de la axila. 1- Fascia clavi-pectoro-axilar de Richet. 2- Ligamento suspensorio de la axila de
Gerdy. 3- Músculo pectoral mayor. 4- Espacio interpectoral. 5- Pelotones intensamente agrupados del tejido celular
subcutáneo del pliegue axilar anterior. 6- Línea a rayas: trayectoria de la incisión que debemos hacer sobre la fascia
clavipectoroaxilar y el ligamento suspensorio de la axila. La misma se traza a 1 cm. (ref. 8) de la línea bicipital (ref. 7). Esta
última (línea de puntos) emula la dirección del eje vascular del miembro superior.
Foto 4. La incisión transversa de la fascia clavipectoroaxilar y el ligamento suspensorio (línea de rayas discontinuas
negras) condiciona que estos elementos se retraigan hacia inferior (flechas blancas) junto con el tejido celular
subcutáneo del pliegue axilar anterior (ref. 4) quedando expuesto el primer plano de grasa axilar con sus típicos
pelotones laxos pasibles de elongar mediante la tracción con pinza (ref. 3) 1- Cabo proximal (ligado) de la vena
costoaxilar de Braune. 2- Cabo distal (ligado) de la vena costoaxilar (nótese que dicha vena se encuentra en un estrato
más superficial que el resto de los “elementos verticales”) y se incluye en la pieza de resección celuloganglionar. 3-
Pelotones laxos de la grasa axilar. 4- Pelotones intensamente agrupados del tejido celular subcutáneo del pliegue axilar
anterior. 5- Nervio intercostobraquial de Hyrtl. 6- Estrato superficial de la grasa axilar. 7- Estrato profundo de la grasa axilar
(ocultando el eje vascular). 8- Borde lateral del músculo pectoral mayor. 9- Borde lateral del músculo pectoral menor.
Foto 5. Se ha rebatido con pinza de mano izquierda el primer estrato (superficial) de la grasa axilar. En dicho estrato
(ref. 6) se encuentran la vena costoaxilar (ref. 3) y los vasos mamarios externos (ref. 4 y 5)1- Vena axilar. 2- Nervio
braquial cutaneo interno. 3- Cabo proximal (ligado y seccionado) de la vena costoaxilar. 4- Vena mamaria externa. 5-
Arteria mamaria externa. 6- Estrato superficial de la grasa axilar. 7- Vena circunfleja escapular del tronco subescapular. 8-
Estrato profundo de la grasa axilar. 9- Músculo serrato anterior. 10- Tejido celular subcutáneo del pliegue axilar posterior.
11- Tejido celuloganglionar del Nivel II de Berg. 12- Borde libre del pectoral mayor. 13- Borde libre del pectoral menor
traccionado con separador ancho de Farabeuf.
Foto 6. La pieza de exéresis solo queda amarrada del segmento interescapulotorácico de la fascia del serrato anterior.
1- Vena axilar. 2- Nervio braquial cutáneo interno. 3- Vena subescapular. 4- Venas circunflejas escapulares. 5- Vena
toracodorsal. 6- Nervio del dorsal ancho (tramo vascular). 7- Vena angular del omóplato. 8- Vena del serrato anterior. 9-
Vena del dorsal ancho. 10- Rama horizontal de la vena del dorsal ancho. 11- Músculo dorsal ancho. 12- Músculo redondo
mayor. 13- Fascia del serrato anterior. 14- Músculo serrato anterior. 15- Nervio torácico largo (Charles Bell), sector
cubierto por la fascia del serrato. 16- Músculo pectoral mayor. 17- Músculo pectoral menor. 18- Ramo venoso próximo a
la vena del serrato anterior que fue ligado por dirigirse a la pieza de resección. 19- Nervio del dorsal ancho (tramo
posvascular). 20- Pieza de resección. 21- Músculo subescapular.
Foto 7. Lecho de la linfadenectomía axilar luego de retirar la pieza de resección en bloque.1- Vena axilar. 2- Nervio
braquial cutáneo interno. 3- Vena subescapular. 4- Venas cirucunflejas escapulares. 5- Vena toracodorsal. 6- Nervio del
dorsal ancho (tramo prevascular). 7- Nervio del dorsal ancho (tramo vascular). 8- Nervio del dorsal ancho (tramo
posvascular). 9- Vena del serrato anterior. 10- Nervio torácico largo (Charles Bell). 11- Músculo dorsal ancho. 12- Músculo
redondo mayor. 13- Músculo subescapular. 14- Músculo pectoral mayor. 15- Músculo pectoral menor. 16- Músculo serrato
anterior. 17- Nervio intercostobraquial seccionado próximo a su emergencia en la pared torácica (T2). 18- Vena mamaria
(ligada y seccionada). 19- Vena costoaxilar (toracoepigástrica) ligada y seccionada.
Foto 8. Detalle del pedículo pectoral medial. 1- Cabo proximal de la vena mamaria externa (ligada y seccionada). 2- Vena
subescapular. 3- Nervio de Bell. 4 y 5 Vena y nervio del pedículo pectoral medial perforando la cara profunda del músculo
pectoral menor. 6- Nervio del dorsal ancho. 7- Músculo dorsal ancho. 8- Músculo pectoral mayor. 9- Músculo pectoral
menor. 10- Músculo serrato anterior.
Foto 9. Detalle nervio del serrato anterior (Nervio de Bell). 1- Vena subescapular. 2- Venas circunflejas escapulares. 3-
Vena axilar. 4- Cabo proximal de la vena mamaria externa (ligada y seccionada). 5- Nervio del serrato anterior. 6- Músculo
subescapular. 7- Fascia del serrato anterior. 8- Fosa interescapulotorácica. 9- Músculo pectoral menor. 10- Músculo pectoral
mayor.
Foto 10. Trayecto y relaciones de los nervios a preservar en el vaciamiento axilar. Nervios motores: nervio de Bell,
nervio del dorsal ancho y nervio pectoral medial. Nervio sensitivo: nervio intercostobraquial. 1- Músculo pectoral
menor. 2- Pedículo pectoral lateral. 3- Músculo subescapular. 4- Nervio de Bell. 5- Vena axilar. 6- Vena toracodorsal. 7-
Nervio del dorsal ancho (“tramo vascular”). 8- Nervio intercostobraquial. 9- Nervio pectoral medial (filete que “abraza” al
músculo pectoral menor). 10- Músculo dorsal ancho. 11- Músculo serrato anterior. 12- Músculo pectoral mayor
(traccionado al cenit por separador Farabeuf ancho).

Foto 11. Niveles de Berg y Arco axilar de Langer. A- Nivel I de Berg: hacia externo del músculo pectoral menor. B: Nivel
II (retropectoral menor). C- Nivel III: hacia interno del pectoral menor. 1- Músculo pectoral menor. 2- Nervio
intercostobraquial. 3- Nervio del dorsal ancho (“tramo prevascular”). 4- Nervio del dorsal ancho (“tramo vascular”). 5-
Nervio de Bell. 6- Vena axilar. 7- Vena mamaria externa (ligada y seccionada). 8- Vena toracodorsal. 9- Arco axilar de Langer.
10- Músculo pectoral mayor (traccionado al cenit por separador ancho Farabeuf). 11- Músculo Dorsal ancho.