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Artículo de reflexión

doi: http://dx.doi.org/10.16925/cf.v3i1.1589

Maltrato infantil: su estudio y manejo en


el Instituto Nacional de Pediatría, México
Arturo Loredo-Abdalá, Esp.1, Abigail Casas-Muñoz, Esp.1, Zyanya Estefania
Figueroa-Becerril, Lic.1, 2, Julián Vargas-Flores, Lic.1, 2

1
Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención del Instituto Nacional de Pediatría
(ceami-p-inp), Ciudad de México, México
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

Recibido: 5 de febrero del 2016 Aprobado: 8 de marzo del 2016

*Autor de correspondencia: Arturo Loredo-Abdalá. Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
del Instituto Nacional de Pediatría (ceami-p-inp). Correo electrónico: cainm_inp@hotmail.com

Como citar este artículo: Loredo-Abdalá A, Casas-Muñoz A, Figueroa-Becerril ZE, Vargas-Flores J. Maltrato infantil:
su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría. México. Colomb. Forense. 2016;3(1):41-49. doi: http://dx.doi.
org/10.16925/cf.v3i1.1589

Resumen. Tema: la violencia contra niñas, niños y adolescentes, y específicamente


el maltrato infantil (mi), es una realidad creciente a nivel mundial. Descripción:
por las implicaciones en la salud y en la familia de la víctima, así como el manejo
jurídico requerido, se propone que el mi sea considerado y entendido como una
emergencia médico-social-legal. Enfoque: para el adecuado registro de cada caso
de maltrato infantil, se debe emplear la Clasificación Internacional de las Enferme-
dades (cie-10) al mi con sus cuatro modalidades básicas (abuso físico, abuso se-
xual, abuso psicológico y negligencia). El diagnóstico de esta patología requiere un
manejo interdisciplinario (médicos, trabajadores sociales, profesionales de la salud
mental, abogados). Así mismo, para la atención integral de cada caso, es necesaria
la intervención interinstitucional (institución hospitalaria, una dependencia jurí-
dica (Agencia del Ministerio Público) o una organización civil (ong principalmen-
te). Conclusiones: todos los profesionales que atienden o interactúan con niñas, niños
y adolescentes, y que sospechan la posibilidad de alguna modalidad de mi, o bien
han confirmado el diagnóstico, tienen la obligación de hacer una denuncia o noti-
ficación médico-legal, directa o anónima, a la autoridad correspondiente para dar
cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana de Violencia Familiar, Sexual y Contra
las Mujeres (nom-046-ssa 2-2005). De esta manera, se precisa la condición jurídica
de la víctima, del agresor y su familia. Un manejo inadecuado en las acciones de los
profesionales involucrados les puede generar un problema legal.

Palabras clave: acción interdisciplinaria, acción interinstitucional, emergencia


médico-social-legal, maltrato infantil.

BY NC ND

p-ISSN 2145-0684 | e-ISSN 2145-9649


Artículo de reflexión
doi: http://dx.doi.org/10.16925/cf.v3i1.1589

Child Abuse: Study and Management at the


National Institute of Pediatrics, Mexico
Abstract. Topic: violence against children and adolescents, and specifically child abuse
(Ch.A), it is a growing global reality. Description: given the implications on health and the
family of the victim, as well as the legal handling required, Ch.A should be considered and
understood as a legal-social-medical emergency. Focus: For proper recording of each case
of child abuse, the International Classification of Diseases (icd-10) was used for Ch.A with
its four basic types (physical abuse, sexual abuse, psychological abuse and neglect). The
diagnosis of this pathology requires interdisciplinary management (doctors, social wor-
kers, mental health professionals, lawyers). Likewise, for the comprehensive care of each
case, interagency intervention is required (hospital institution, legal unit (Public Ministry
Agency) or a civil organization (ngo mainly). Conclusions: All professionals who work
or interact with girls, children and adolescents, and who suspect the possibility of some
form of Ch.A, or who have confirmed the diagnosis, are required to make a complaint or
medical-legal notice directly or anonymously, to the appropriate authority to comply with
the Mexican Official Standard on Family, Sexual Violence Against Women (nom-046-ssa
2-2005). Therefore, the legal status of the victim, the perpetrator and its family is required.
Improper handling in the actions of the professionals involved, which may give rise to a
legal problem.
Keywords: interdisciplinary action, inter-institutional action, medical-social-legal
emergency, child abuse.

Maltrato infantil: seu estudo e manejo no


Instituto Nacional de Pediatria, México
Resumo. Tema: a violência contra crianças e adolescentes, e especificamente o maltrato
infantil (mi), é uma realidade crescente em nível mundial. Descrição: pelas implicâncias na
saúde e na família da vítima, bem como o tratamento jurídico requerido, propõe-se que o
mi seja considerado e entendido como uma emergência médico-social-legal. Enfoque: para
o adequado registro de cada caso de maltrato infantil, deve ser utilizada a Classificação
Internacional das Doenças (cid-10) ao mi com suas quatro modalidades básicas (abuso
físico, abuso sexual, abuso psicológico e negligência). O diagnóstico desta patologia pre-
cisa de um tratamento interdisciplinar (médicos, assistentes sociais, profissionais da saúde
mental, advogados). Igualmente, para o atendimento integral de cada caso, é precisa a in-
tervenção interinstitucional (instituição hospitalar, uma repartição jurídica (Agência do
Ministério Público) ou uma organização civil (ong’s principalmente). Conclusões: todos
os profissionais que atendem ou interagem com crianças e adolescentes, e que suspeitam
a possibilidade de ocorrência de qualquer modalidade de mi, ou que tenham confirmado
o diagnóstico, são obrigados a fazer uma denúncia ou notificação médico-legal, direta ou
anónima, à autoridade correspondente para assegurar o cumprimento da Norma Oficial
Mexicana de Violência familiar, sexual e contra as mulheres (nom-046-ssa 2-2005). Dessa
forma, é necessária a condição jurídica da vítima, do agressor e da sua família. Um manejo
inadequado nas ações dos profissionais envolvidos pode acarretar um problema legal.
Palavras chave: ação interdisciplinar, ação interinstitucional, emergência médico-social-
legal, maltrato infantil.

BY NC ND
Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría, México 43

Introducción trabajadores sociales) y por los profesionales que


interactúan con ellos (profesores, abogados, sacer-
Considerando la creciente violencia mundial con- dotes) como un problema médico-social-legal [3].
tra niñas, niños y adolescentes, y específicamente Esta última consideración es fundamental, pues es
el progresivo incremento del maltrato infantil en necesario que también así lo entiendan todos los
México, expresamos en este artículo la experiencia profesionales de la salud, ya que durante su inter-
que sobre el tema tienen diversos profesionales del vención en la atención profesional de estos casos
Instituto Nacional de Pediatría (inp). Esta expe- deben conocer y aplicar los lineamientos legales que
riencia fue adquirida desde finales de la década esta patología demanda [14]. Es decir, no solamente
de los ochenta del siglo pasado, inicialmente en es actuar para curar el daño físico y/o emocional,
el Departamento de Medicina Interna, posterior- también se debe considerar que si este accionar es
mente en la Clínica de Atención Integral al Niño inadecuadamente realizado, puede tener en el pres-
Maltratado (cainm-inp-unam) (1997-2013), y tador de salud implicaciones jurídicas y personales
recientemente en la Coordinación de Estudios de diversa índole.
Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención Un grave problema actual que no permite un
(ceami-p-inp) (2013 a la fecha). Este período —que adecuado entendimiento y aceptación del mi, es
supera más de dos décadas— permite hacer un que en casi todos los países del mundo existe un
señalamiento clínico, epidemiológico, social y jurí- sub-registro de casos. Ello se debe a diversas razo-
dico del tema. Para tal fin, se ha considerado per- nes: porque no se sospecha el problema; no se diag-
tinente utilizar un buen número de publicaciones nostica correctamente; no se denuncia; no se le da
indexadas, logradas por este grupo [1-3]. un seguimiento parcial y/o total; y finalmente, no
se registra adecuadamente cada paciente. Esta rea-
lidad es consecuencia de que el médico, entre otros
profesionales de la salud, no conoce las diferentes
Consideraciones básicas modalidades del mismo; no utilizan los criterios
internacionales para su registro y no cuentan con
Uno de los grandes problemas médico-sociales-le-
centros de atención integral para esta patología, por
gales de la humanidad son las violencias contra
señalar solo algunas dificultades.
niñas, niños y adolescentes. De ellas, sobresale la Ante el incremento asistencial de estos casos
agresión intencional o no accidental contra este en el Instituto Nacional de Pediatría, quien escribe, en
grupo etario [4-6], situación que en el ambiente 1997 funda y coordina durante 16 años la Clínica de
médico pediátrico se conoce como maltrato infan- Atención Integral al Niño Maltratado (cainm-inp)
til, nomenclatura acorde con la Clasificación con un objetivo inicial: desarrollar una función asis-
Internacional de las Enfermedades [7]. tencial. Posteriormente, se suma a este quehacer el
Esta patología también ha sido aceptada por impulso de diversos programas de docencia, así como
la Organización Mundial de la Salud (oms) como protocolos de investigación sobre el tema.
un problema de salud pública mundial, en razón al Los resultados obtenidos en este período han
daño físico y emocional que ocasiona en la víctima, permitido precisar los aspectos clínicos, sociales,
al económico y emocional en la familia, y al social y epidemiológicos y básicos de este problema en la
financiero en la comunidad [8-9]. Así mismo, cada zona de influencia del inp, y la publicación de sus
día se reconoce más en nuestro medio este último resultados en artículos médicos indexados en revis-
impacto [10-13]. tas pediátricas y cinco libros [15-22].
Tomando en consideración las diversas impli- También, el accionar de cainm-inp se ha podido
caciones para la salud de las víctimas, el contexto replicar, parcialmente, en algunas ciudades de
familiar y social en donde se desarrolla esta pato- México como Chihuahua, Villahermosa, Mexicali,
logía (escuela, barrio, país), así como las conse- Cuernavaca y Toluca, así como en algunas delegacio-
cuencias jurídicas que quedan inmersas en dicha nes de la Ciudad de México (cdmx).
problemática—la cual engloba no solamente al Al alcanzar estos logros, en el 2013 funda-
posible agresor, sino también al menor y a su fami- mos y administramos la Coordinación de Estudios
lia—, insistimos en que esta temática debe ser enten- Avanzados sobre el Maltrato Infantil-Prevención (cea-
dida por el personal de salud (médicos, enfermeras, mi-p-inp). El objetivo fundamental es el desarrollo de
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proyectos de investigación básica, clínica, epidemio- ocasiones, pueden terminar en alguna de las moda-
lógica, social y jurídica, que permitan implementar lidades básicas del mi, y se han clasificado como for-
estrategias de aplicación práctica y realizable en las mas poco conocidas y formas poco consideradas.
diferentes zonas del país (urbana, suburbana y rural)
con el propósito de prevenir el mi [23-24]. Formas poco conocidas [28-29]
(a) Enfermedad fabricada o inducida (Síndrome de
Münchausen por poder)
¿Qué hemos hecho para conocer,
(b) Abuso fetal
entender y difundir la experiencia (c) Ritualismo satánico
que se ha adquirido en el inp durante (d) Maltrato étnico
más de 20 años?
Formas poco consideradas
Ante este panorama médico, y considerando que
seguramente los médicos generales y un buen (a) Niños trabajadores
número de pediatras, trabajadores sociales, enfer- (b) Niños migrantes
meras y psicólogas no han tenido la oportunidad (c) Maltrato entre pares o abuso escolar (bullying)
de ver, atender o canalizar algún niño víctima de (d) Síndrome de alienación parental
esta problemática, es pertinente dar a conocer las (e) Niños en situación de guerra
características clínicas, sociales y jurídicas obser- (f) Otros
vadas en nuestro medio, y que son el resultado de
un accionar interdisciplinario e interinstitucional Frecuencia
continuo durante más de dos décadas [3, 25-27].
En atención a los fines didácticos de este artí- Como ya se mencionó, es muy difícil establecer
culo, se hará una descripción de las consideraciones una frecuencia real del problema a nivel mundial,
más importantes y útiles para el médico y el perso- y obviamente a nivel nacional la situación es aún
nal paramédico que enfrentan o pueden enfrentar más compleja. Sin embargo, tomando en cuenta
este problema médico-social-legal. la experiencia adquirida, se pueden señalar las
siguientes consideraciones:

(a) Aproximadamente el 10  % de cualquier


Nomenclatura internacional y población pediátrica puede ser víctima de alguna
modalidades básicas del mi forma de maltrato infantil.
(b) Probablemente en nuestro medio, solamente
El término adecuado para la denominación y regis- uno de cada cien niños maltratados es atendido.
tro correcto del maltrato infantil, de acuerdo con (c) Alrededor del 55-85 % de los adultos maltra-
la Clasificación Internacional de las Enfermedades tadores fueron agredidos o maltratados en su niñez.
(cie-10) es: maltrato infantil (mi) [7].
Esta patología casi queda totalmente englo-
Definición
bada en las siguientes cuatro modalidades:
Un grave problema para los profesionales que
Modalidades básicas no están inmersos en esta patología es precisar,
entender y aplicar una definición que sea clara,
(a) Abuso físico funcional y corta, ya que a nivel mundial existen
(b) Abuso sexual aproximadamente alrededor de 50 definiciones, las
(c) Abuso psicológico cuales en su mayoría se caracterizan por la orienta-
(d) Negligencia ción funcional de las instituciones o las actividades
profesionales de sus autores [30-38].
Sin embargo, existen otras situaciones de vio- En cainm-inp se desarrolló una definición
lencia contra niñas, niños y adolescentes que, en que abarca nueve aspectos fundamentales del
Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría, México 45

problema, la cual ha demostrado su utilidad y fun- Simultáneamente, este grupo de profesionales


cionalidad con el paso del tiempo [39]: deberá desarrollar una acción interinstitucional; es
decir, debe interactuar con otros profesionales que
Toda agresión u omisión intencional física, sexual, representan instituciones gubernamentales como
psicológica o negligente, dentro o fuera del hogar la Agencia del Ministerio Público, la procuradu-
contra una persona de la menor edad, antes o des- ría de cada entidad federativa, el Sistema para el
pués de nacer, que afecte su integridad biopsicoso- Desarrollo Integral de la Familia (dif) nacional o
cial. Realizada habitual u ocasionalmente por una estatal y algunas ong. Es fundamental entender y
persona, institución o sociedad, en función de su cubrir esta necesidad, a fin de que, teóricamente, la
superioridad física, intelectual o económica.
víctima sea protegida de nuevas agresiones, lo cual
seguramente le permitirá tener una mejor supervi-
vencia futura.
Diagnóstico diferencial El papel que desarrolla el trabajador social (ts)
El profesional o el grupo especializado en el tema es fundamental en el accionar global requerido. No
solamente va a reconocer en qué ambiente familiar
que atiende a un niño y tiene la sospecha de que es
o entorno social vive el menor. La información obte-
víctima de alguna forma de mi, debe descartar las
nida, mediante la elaboración de su historia social,
siguientes condiciones:
enriquece las posibilidades de precisar o descar-
(a) Accidentes tar el diagnóstico de mi. Es muy importante tener
(b) Estrategia disciplinaria presente en el estudio de estos casos cuáles son los
(c) Estrategia educativa “determinantes sociales”, entendidos estos como
(d) Pobreza el conjunto de condiciones sociales en las cuales la
(e) Ignorancia gente vive y trabaja, los que en un momento pueden
(f) Usos y costumbres de la población ocasionar violencia contra este grupo etario y
(g) Algunas enfermedades pediátricas finalmente desencadenar alguna modalidad de mi.
Dichos determinantes pueden generar lo que se
conoce como “adversidades sociales acumuladas”
Un diagnóstico erróneo puede ocasionar que
(pobreza, ignorancia, violencia, adicciones, etc.)
una persona inocente quede detenida legalmente, [50-55].
y que ella y su familia, además, sufran estigmati- Otras actividades que habitualmente han
zación social y/o familiar. Por ello, insistimos en la desarrollado los trabajadores sociales en cainm-
necesidad de que los profesionales que se enfren- inp es establecer una liga funcional con el área jurí-
tan a esta problemática conozcan las característi- dica. Esto permite operar la notificación médico
cas básicas de las diversas modalidades del mi, y legal, documento indispensable que permite des-
siempre hagan un diagnóstico diferencial [40-46]. cribir y establecer el diagnóstico de mi. De esta
manera, la autoridad legal pertinente podrá deter-
Acción interdisciplinaria minar la condición jurídica del menor, del posible
e interinstitucional agresor y de la familia.
También se trabaja en la búsqueda de una red
Tenemos la firme convicción de que el diagnóstico de apoyo, la cual puede ser familiar o institucio-
preciso lo debe establecer la acción de un grupo de nal, conocimiento que le permite ayudar a la autori-
profesionales preparados sobre esta patología. dad a decidir cuál es la mejor opción futura para el
Así mismo, hemos propuesto e insistido que menor, considerando siempre sus derechos [37, 45].
dicho equipo sea coordinado por un médico pedia- Así mismo, realiza una función de vigilancia
tra especializado en el tema. El trabajador social, y seguimiento de cada paciente, con el propósito
el profesional de salud mental (psiquiatra o psi- de que este reciba la atención médica o psicológica
cólogo), el abogado y otros profesionales del área necesaria. Esta función es fundamental en el desa-
paramédica tales como enfermeras, nutriólogos, rrollo de una estrategia preventiva; es decir, se plan-
odonto-pediatras, etc., deben ser parte del mismo. tea un programa de prevención secundaria, acción
De esta manera, se garantiza que la intervención por medio de la cual se vigila que el menor no sea
será multi e interdisciplinaria [47-49]. nuevamente maltratado [56].
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Desde el punto de vista jurídico, deben tener requiere de su eficiencia, pues el niño podrá gozar
presente todos los profesionales (médicos, psicólo- de uno de sus derechos: tener un hogar.
gos, trabajadores sociales, profesores) o adultos que El formato para hacer una denuncia legal es el
interactúan con niños (familiares, vecinos) cuando que se establece o se propone en la Norma Oficial
sospechan razonadamente la posibilidad de mi, la Mexicana de Violencia Familiar, Sexual y Contra
obligatoriedad de realizar una denuncia, la cual puede las Mujeres (nom-046-ssa 2-2005).
ser directa o anónima a la Agencia del Ministerio Es fundamental que todos los médicos y profe-
Público, al dif Nacional, Estatal o Municipal, y actual- sionales afines estén enterados de su existencia y la
mente también a la Comisión Ejecutiva de Atención a aplicación de los lineamientos legales que esta pato-
Víctimas (ceav), institución de reciente creación que logía demanda en el manejo de un caso.
atiende lo establecido en la Constitución Política de La realización de este accionar jurídico per-
los Estados Unidos Mexicanos, el Código Nacional mite entender por qué el mi es una urgencia médi-
del Procedimientos Penales y la Ley General de co-social-legal la cual, desgraciadamente en nuestro
Víctimas (lgv), y en donde, mediante el acompaña- país, está muy lejos de alcanzar un máximo de efi-
miento de un asesor jurídico, la víctima podrá gozar cacia. Ello es consecuencia de un desconocimiento
de toda protección legal [57-60]. abismal de esta patología en el ámbito médico-pe-
La denuncia de sospecha de mi puede ser realizada diátrico, en el jurídico, en el gubernamental y en la
por un familiar, un vecino, un profesor u otra persona sociedad civil, en general.
que detecte la existencia del agravio. Esta puede ser El mi es una problemática que se caracte-
directa o anónima a la Agencia del Ministerio Público riza por su complejidad, su heterogeneidad y la
correspondiente, a las Agencias de la Procuraduría dificultad para sistematizar su atención integral,
General de Justicia de la entidad federativa en cuestión considerando que frecuentemente puede ser la con-
y especializadas en denuncias de maltrato a menores; secuencia de lo que se conoce como “adversidades
en el dif Nacional, estatal o municipal de las agencias sociales acumuladas” (pobreza, ignorancia, usos y
especializadas en la Prevención del Maltrato Infantil y costumbres, pérdida de valores), las cuales —en su
Abuso del Niño (preman), principalmente. gran mayoría— no son atendidas por los gobiernos
En la Ciudad de México (cdmx) se puede acudir de turno. Ello demuestra los grados tan elevados de
a la Fiscalía de Investigación de Delitos Sexuales, al corrupción, impunidad y negligencia que permean
Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (cavi), nuestra sociedad y, en este sentido, todos los acto-
a las Unidades de Atención a la Violencia Familiar, al res podemos ser partícipes de uno u otro modo,
Instituto Nacional de Pediatría en la Clínica de Aten- consciente o inconscientemente, si no realizamos
ción Integral al Niño Maltratado (cainm-inp). nuestra función profesional al máximo de nuestra
Cuando una institución médica, un médico o un capacidad intelectual y académica.
profesional paramédico (trabajador social, psicólogo, La carencia de un accionar correcto en el
nutriólogo etc.) hacen la notificación—porque han manejo del mi y de la violencia contra este grupo
establecido el diagnóstico esta tiene el carácter médi- etario, cada vez se torna más grave en México. Si
co-legal y la autoridad correspondiente—, mediante recordamos que nuestro país se comprometió, en la
la intervención del médico legista tendrá la oportuni- Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989,
dad de corroborar o descartar el diagnóstico. En esta a velar por las niñas, los niños y adolescentes bajo
circunstancia, dicha autoridad está en la posibilidad u el lema “El interés superior del niño”, y respetando,
obligatoriedad de establecer la condición jurídica del ad integrum, sus derechos, podemos reconocer que
menor y su destino (su hogar, una red familiar, una se tiene un atraso que rebasa un cuarto de siglo.
institución gubernamental o una ong). Sin embargo, hay que tener presente que en México
Considerando la posibilidad y necesidad de existen avances, incluyendo los emanados de la
establecer una estrategia preventiva secundaria, Presidencia de la República en 2015, para cumplir
en cainm-inp desde siempre se ha propugnado con los compromisos adquiridos con la comunidad
la búsqueda de una red familiar de apoyo que se internacional [61-64], aunque en general estos son
encargue del menor mientras las condiciones de lentos y, por ende, no cubren las expectativas que
los padres permitan seguir gozando de su custodia. existen en otros países.
Esta es una labor que recae en el trabajador social y
Maltrato infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría, México 47

Somos conscientes de que si existe una clara [7] Organización Panamericana de la Salud. cie-10.
noción de los aspectos básicos del problema, es Clasificación Estadística Internacional de Enfer-
posible iniciar una estrategia adecuada de preven- medades y Problemas Relacionados con la Salud.
ción primaria [23-24], accionar que puede permitir Décima Revisión. Washington dc: Organización
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a las futuras generaciones de niñas, niños y adoles-
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ción, se pueden señalar las siguientes conclusiones: [11] Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre Violen-
cia y Salud. México df:ssa; 2006.
(a) Es indispensable considerar que este problema [12] unicef. Informe Anual Unicef, México 2010.
es creciente y de alcance mundial. México: unicef; 2010.
(b) Dada su complejidad, debe ser entendido como [13] Loredo-Abdalá A. Maltrato infantil: ¿conocer su
un problema médico-social-legal. impacto económico favorece su prevención? Acta
(c) Esta patología debe ser registrada como maltra- Pediatr Mex. 2016; 37:1-3.
to infantil. [14] Norma Oficial Mexicana de Violencia familiar,
(d) La conforman cuatro modalidades: abuso físico, Sexual y contra las Mujeres. (nom-046-ssa 2-2005).
abuso sexual, abuso psicológico y negligencia. [15] Loredo-Abdalá A, Baéz-Medina V, Perea-Martínez
(e) Se requiere, para su atención integral, una ac- A, Trejo-Hernández J, Monroy-Villafuerte A,
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