YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
K

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

K A

A
RY
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD

TRIAGE :
R Y G B

I. DATA UMUM

Nama : ……………………………………………………………
No. Register : ...........................................................................................
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ............................................................................................
Suku Bangsa
: .............................................................................................
Bahasa : ............................................................................................
.
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : ………………… ………………………………………...
Status : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang

: ................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................

Upaya yang telah dilakukan:

.........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu : .................................................................................

..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 Riwayat Kesehatan Keluarga : .................................................................................
..........................................................................................................................................

III. Pemeriksaan Primer

A. Air Way + C Spine Control

B. Breathing

C. Circulation

D. Disability (AVPU)

E. Exposure + Prevent Hypothermia

IV. Pemeriksaan Sekunder

AMPLE:
A (Alergi) :
M (Medikasi) :
P (Pertinent medical history) :
L (Last Meal) :
E (Event) :

Tingkat kesadaran :
GCS : E = ....... V = ......... M = .........

1. Kepala
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

2. Leher
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

3. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

4. Abdomen
 I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
5. Tulang Belakang
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

6. Ekstremitas
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................

7. Genitallia dan Anus

I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Neurologis
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

IV. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

2. Radiologi

V. Tindakan di IGD :

VI. Terapi

Diagnosa Keperawatan :
Intervensi Keperawatan :

Implementasi :

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA UMUM

 Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.

 Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.

 No. Register
Diisi nomor register pasien.

 Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.

 Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan

 Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

 Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA

 Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.

 Alamat
Ditulis secara jelas.

 Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.

 Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.

 Pendidikan Terakhir

 Golongan Darah

 Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.

 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.

 Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR

Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke RS.
Penjelasannya meliputi:
P: Provokatus – Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?

R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?

Upaya yang telah dilakukan:

Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha
untuk mengurangi keluhan yg terjadi baik yg rasional maupun irasional.

Terapi yang telah diberikan:

Semua terapi medis beserta tindakan nya dicatat, termasuk juga tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit
yang diderita klien saat ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat
kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga.
III. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIR WAY
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
1. Adanya snoring (ngorok) atau gurgling (kumur)
2. Stridor atau suara napas tidak normal
3. Agitasi (hipoksia)
4. Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
5. Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
1. Muntahan
2. Perdarahan
3. Gigi lepas atau hilang
4. Gigi palsu
5. Trauma wajah

2. BREATHING
 Dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan
pada pasien.
 Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah:
a. Dekompresi rongga pleura dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax,
b. Closure of open chest injury dan
c. Ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
1. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
2. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
3. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.

3. CIRCULATION
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a. Menentukan ada atau tidaknya
b. Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 c. Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
d. Regularity
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
 Hentikan perdarahan eksternal
 Pasang 2 jalur infus dng jarum bsr (14-16 G)
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi (berikan infus cairan)

4. DISABILITY
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.

5. EXPOSURE
 Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.
 Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-
line penting untuk dilakukan.
 Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
 Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
 Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).

V. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Kepala
 Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kkutu, ketombe.
 Muka : raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka.
 Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang pandang, bola
mata dan ketajaman penglihatan.
 Hidung : kebersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung.
 Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.
 Gigi : jumlah, karies, gusi dan kebersihan.
 Telinga : kebersihan, sekresi dan pemeriksaan pendengaran
2. Leher
 Pembesaran kelenjar limfe, tyroid
 Posisi trakhea
 Distensi vena jugularis
 Kaku kuduk
3. Thorax (dada)
 Inspeksi : diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter
lateral (bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekunsi, irama,
kedalaman), ictus cordis penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : massa otot dan tulang thorak meliputi bengkak, nyeri, massa,
pulsasi, krepitasi, ekspansi dinding dada, fremittus raba, impuls apikal,
getaran thrill.
 Perkusi : perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan.
 Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.

4. Abdomen
 Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi kemerahan, umbulicus, garis
bentuk abdomen.
 Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.
 Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adnya massa.
 Perkusi : dengarkan bunyi yanng dihasilkan.

5. Ekstremitas
 Kekuatan otot
 Range of motion
 Perabaan akral
 Perubahan bentuk tulang
 CRT ( normal < 3 detik)
 Edema pitting dengan derajat kedalaman
(+1=2mm, +2= 4mm, +3= 6mm, +4= 8mm)

6. Genitalia dan Anus

 Kebersihan
 Sesuai prioritas pengkajian
7. Pemeriksaan Neurologis
 Pemeriksaan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Pemeriksaan kesadaran kualitatif
 Rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig, tanda Brudzinski,
tanda lasegue

Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll

Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain