Ginecología
ISSN: 0034-7434
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Federación Colombiana de Asociaciones de
Obstetricia y Ginecología
Colombia
R
Articulo
evisión de Revisión
de tema
ováricos y gonadotropinas. Estos cambios endocri- La biosíntesis de los andrógenos es mediada por el
nos se reflejan en desordenes en el ciclo menstrual, Citocromo P-450c17, una enzima con actividad 17
anovulación y exceso de andrógenos. Se reconoce α- hidroxilasa y 17,20-liasa, que son requeridas para
también hoy que esta condición tiene grandes im- la formación de androstenediona, que a su vez es
plicaciones, tanto en la vida reproductiva, como en convertida en testosterona por la 17ß hidroxieste-
el metabolismo y la salud cardiovascular presente y roidedeshidrogenasa (17ßHSD) o aromatizada por
futura de la mujer.1-3 la aromatasa (P-450arom) a estrona.6
Se ha reportado un aumento en la incidencia de En el SOP se observa una concentración pro-
aborto (entre el 30-50%, 3 veces la incidencia en porcionalmente elevada de LH con respecto a la
la población general) en este grupo de pacientes.4 de FSH, por lo que los ovarios de estas mujeres
Buscar las causas de esta asociación es el propósito sintetizan preferiblemente andrógenos. Como la se-
de esta revisión. creción de gonadotropinas depende de los cambios
Se realizará una mirada a los conceptos fisiopato- en la frecuencia y amplitud de los pulsos de gona-
lógicos básicos del SOP, su posible relación con los doliberina (GnRH), se sugiere que un incremento
cambios endometriales y el riesgo de aborto. en la frecuencia de los pulsos de GnRH explicaría el
aumento de la secreción de LH. Se sugiere además,
Fisiopatología del síndrome que esta frecuencia acelerada de los pulsos puede
de ovario poliquístico ser secundaria a los bajos niveles de progesterona
Las sociedades europea y estadounidense de medici- resultantes de la oligoovulación de estas pacientes.6
na reproductiva se pronunciaron recientemente lle- En 1970 Yen y cols.7 propusieron estas alteraciones
gando a un consenso para el diagnóstico y definición como el fenómeno fisiopatológico básico en el SOP
del síndrome de ovario poliquístico. Se definieron al encontrar niveles elevados de LH, asociados con
como criterios diagnósticos los siguientes:2,5 un incremento en la frecuencia y amplitud de sus
1. Oligo o anovulación; pulsos.1,3
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de Posteriormente, Kenneth Ryan en 1983, su-
hiperandrogenismo; girió una relación entre la hiperinsulinemia y el
3. Al menos un ovario con 12 o más folículos hiperandrogenismo, asociado con un aumento
entre 2-9 mm y/o un volumen mayor de la resistencia a la insulina. Estudios in vivo e in
de 10 ml . vitro han sugerido que las células de la teca de las
Dos de los tres criterios deben estar presentes mujeres con SOP, producen una mayor cantidad
para el diagnóstico y otros desordenes endocrinos de testosterona que las de mujeres normales, re-
deben ser excluidos (por ejemplo, enfermedad forzando la idea de una relación causa efecto entre
tiroidea, hiperplasia suprarrenal congénita, hi- la resistencia a la insulina, el hiperandrogenismo y
perprolactinemia, tumor secretor de andrógenos, la anovulación.1,6,8-10
síndrome de Cushing, entre otros). El consenso La insulina ha mostrado un papel directo e
no recomienda medir resistencia a la insulina, indirecto en la hiperandrogenemia de las mujeres
aunque muchos autores recomiendan realizar con SOP; de manera directa, aumentando la pro-
prueba de tolerancia a la glucosa en este grupo ducción de andrógenos por las células de la teca,
de pacientes.2 potenciando la acción de la LH sobre estas células,
Recordemos que la LH estimula la producción de y de manera indirecta inhibiendo la síntesis de la
andrógenos en las células de la teca y la folitropina globulina ligadora de hormonas sexuales (SHGB),
(FSH) estimula la producción de estrógenos a partir incrementando la proporción de testosterona libre
de los andrógenos en las células de la granulosa. que es biológicamente activa.
Síndrome de ovario poliquístico, endometrio y riesgo de aborto 305
En síntesis una mujer con SOP tiene niveles Receptores esteroideos: los niveles de los
elevados de LH, hiperinsulinemia e hiperandroge- receptores de andrógenos (RA), los receptores de
nismo. La influencia de estos cambios hormonales estrógenos (RE) y los receptores de progesterona
sobre la adecuada implantación y placentación será (RP) cambian de acuerdo con el momento del ciclo
objeto de análisis posterior. menstrual normal.2
• Los RA se observan disminuidos desde la fase
El endometrio en el sop folicular temprana hasta la fase lútea media.
Los cambios fisiológicos del endometrio en un • Los RE (α y ß) tienen su más alta concentración
ciclo ovulatorio se pueden resumir de la siguiente en la fase proliferativa tardía y disminuyen
manera: inicialmente los niveles de estrógenos se después de la ovulación.
elevan progresivamente produciendo un estímulo • Los RP (A y B) tienen su pico en el momento de
en la proliferación endometrial, que se refleja en la ovulación.
su crecimiento. Después de la ovulación y como A diferencia de estos hallazgos normales, en las
consecuencia de los niveles circulantes de estradiol mujeres con SOP se encuentran niveles elevados
y progesterona, se inicia la fase secretora, en ella de RA y un aumento de los RE (α) en la fase lútea
es importante el efecto de la progesterona sobre media.2
la síntesis del receptor de estradiol, inhibiendo la
proliferación, disminuyendo la mitosis y la síntesis Marcadores de receptividad endometrial:
de ADN. Siete a diez días después de la ovulación y Dentro del proceso fisiológico de la implantación se
bajo la influencia de la progesterona el endometrio han identificado una serie de elementos tales como,
se vuelve receptivo para la implantación (ventana la aparición de los pinópodos, el aumento de la
de implantación). Las células predeciduales, que glicodelina A, presencia de moléculas de adhesión
aparecen hacia la mitad de la fase secretora, cum- (mucinas, integrinas, tropininas), citocinas y factores
plen un importante papel al secretar una serie de de crecimiento (factor de crecimiento epidérmico,
factores de acción paracrina (prolactina, IGF, IGFBP, factor estimulante de colonias-1, factor inhibidor
relaxina y otros) que actúan sobre la receptividad de la leucemia, interleucina 1, IGFBP, factor de
endometrial, la adhesión embrionaria y la invasión crecimiento transformador β), y genes HOXA, que
trofoblástica. han sido asociados con una adecuada receptividad
Cuando no hay ovulación los efectos de la pro- endometrial y al éxito de la implantación.11,12
gesterona no se producen, no sobreviene la transfor- Algunos de estos marcadores también han sido
mación secretora y el endometrio es continuamente estudiados en mujeres con SOP:
expuesto al efecto mitogénico de los estrógenos, • Las integrinas, son moléculas de adhesión y la
produciéndose un crecimiento anormal del endo- expresión de sus unidades ∝ y β es asociada a
metrio y patrones impredecibles de sangrado. la receptividad endometrial. La aparición de la
La normalidad de estos cambios endometria- integrina ανβ3 el día 19 del ciclo corresponde
les se ve reflejada en la aparición sincrónica de con la implantación del blastocisto.12 Se ha
una serie de elementos que se han estudiado de encontrado ausencia o aparición tardía de la
manera extensa y que pueden predecir el grado integrina ανβ3 en el SOP.2
de receptividad endometrial. Algunos de estos • La glicodelina A, que es una glicoproteína con
marcadores de receptividad endometrial han propiedades inmunosupresoras, que aumenta en
mostrado en pacientes con SOP diferencias con la fase secretora,12 se encuentra disminuida en
el patrón normal. A continuación mencionaremos pacientes con SOP, por acción de los andrógenos,
algunas de ellas. que inhiben su secreción.2
306 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 56 No 4 • 2005
Estos cambios podrían relacionarse con una anómala como consecuencia de los niveles elevados
baja tasa de implantación o una alta incidencia de de insulina y los IGF. Se podría especular que como
aborto. consecuencia clínica de estos cambios se observa, no
solo una disminución de la tasa de embarazo, sino
Insulina, factor de crecimiento similar también una implantación anormal y un aumento
a la insulina (IGF) y sus receptores en el en la incidencia de aborto.
endometrio: como ya se mencionó, los niveles
elevados de insulina cumplen un papel importante Aborto y sop
en la fisiopatología del SOP. La insulina actúa en el Se ha reportado una incidencia de aborto entre el
endometrio a través de su propio receptor, y en altas 30-50% de las pacientes con SOP que se embarazan.4
concentraciones, a través del receptor de IGF. A su vez, el 30% de las pacientes abortadoras
El factor de crecimiento similar a la insulina-1 habituales tienen SOP. Hallazgos frecuentes en estas
(IGF-1), el factor de crecimiento similar a la in- pacientes con pérdidas recurrentes, tales como,
sulina-2 (IGF-2) y la proteína ligadora del factor niveles elevados de LH, aumento de la testosterona
de crecimiento similar a la insulina - 1 (IGFBP-1), libre, niveles bajos de progesterona en fase lútea
son importantes en los cambios de proliferación, y desarrollo endometrial tardío, son similares
desarrollo e implantación a nivel del endometrio. a aquellos observados en pacientes con ovarios
El IGF-1 se correlaciona con los niveles de estra- poliquísticos.
diol y participa como mediador de sus efectos; en Se han hecho estudios que sugieren que la hi-
cambio el IGF-2 es producido en la fase secretora y persecreción de LH en las mujeres con SOP podría
es regulado por la progesterona, su expresión en el predisponer al aborto después de la concepción
citotrofoblasto le atribuye un importante papel en la espontánea o asistida.14-16
invasión al endometrio.11 La IGFBP-1, es producida Otros factores de riesgo para pérdida tem-
por el estroma endometrial decidualizado y regula prana del embarazo en el SOP son la obesidad y
los IGF, disminuyendo sus niveles libres. Su papel la elevación sérica de los niveles de andrógenos.
es fundamental en el anclaje del embrión y limita La obesidad se caracteriza por un aumento de
la invasión trofoblástica. Bajos niveles de IGFBP-1 la resistencia a la insulina con una hiperinsuli-
se asocian a niveles altos de insulina.2,11 nemia compensatoria. En un reciente estudio
En las pacientes con SOP, tanto la insulina como se correlacionó la hiperinsulinemia como un
el IGF, inhiben la decidualización endometrial. Estu- factor de riesgo independiente para la pérdida
dios in vitro sugieren que la insulina interfiere con la del embarazo.17
decidualización a través de un efecto sobre las células La actividad del inhibidor del activador del plas-
estromales endometriales.2 Algunos autores sostie- minógeno plasmático 1 (PAI-1) es mayor en muje-
nen que la hiperinsulinemia también tiene efectos res con SOP. Aunque la actividad hipofibrinolítica
adversos sobre la función endometrial afectando del PAI es un factor de riesgo independiente para
la ventana de implantación por disminución en la aborto, también se ha asociado con un aumento de
expresión de la glicodelina y la IGFBP-1.13 la resistencia a la insulina.18,19
En resumen las pacientes con SOP tienen No se podría dejar de mencionar que la recepti-
cambios endometriales que se reflejan en: a) una vidad endometrial no es el único determinante para
alteración del patrón de aparición y concentración la exitosa implantación, otros factores, como calidad
de los receptores de hormonas esteroideas, b) del ovocito y del embrión influyen directamente en
anormalidad en la aparición de los marcadores la adecuada implantación y producen confusión al
de receptividad endometrial y c) decidualización realizar estos análisis.
Síndrome de ovario poliquístico, endometrio y riesgo de aborto 307
mejor sensibilidad a la insulina, un aumento en los 10. Cheviakoff S, Carmona S, Lahsen R. Estudios de
niveles de glicodelina y de IGFBP, y una disminución variables clínicas y metabólicas en mujeres con
de los niveles de LH.26,28 Con frecuencia tendremos hiperandrogenismo. Rev Chil Obstet Ginecol
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