UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIAS

ESCUELA PROFESIONA DE INGENIERIA EN INDUSTRIAS ALIMENTARIAS

FICHA RECORD DE ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

1. DATOS PERSONALES

NRO.
TIPO DE DOCUMENTO DNI
DOCUMENTO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

(dd/mm/aaaa)

DIRECCIÓN

TELÉFONO
TELÉFONO FIJO
MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en los artículos IV numeral
1.7 y 42 de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las acciones legales y/o
penales que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente.

Bases del Proceso de Selección N° 001-2015 –SUNEDU

 FICHA RECORD DE ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

NRO.
TIPO DE DOCUMENTO
DNI DOCUMENTO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

DIRECCIÓN

TELÉFONO
TELÉFONO FIJO
MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

I.-ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES CREDITOS HORAS FECHA DESCRIPCION PUNTOS TOTAL

1.1 DEPORTIVAS 20
Tallerl de futsal
taller de voley 1
taller de basket
Otros talleres
1.2 CULTURALES 20
Taller de musica
Taller teatro y oratoria
1
taller de canto
taller de danza
Otros talleres
1.3 CURSOS
1.3.1 Curso computacion basica (SPSS,MENDELEY,SIGMA PLOT).
1 20
1.3.2 Curso de ingles Tecnico 1 20
1.4 PARTICIPACION EN EVENTOS
Congreso( expositor,participante) 0.5 10
Actividades de responsabilidad social 0.5 10
Ferias organizadas por la ESIA y otras 0.5 10
Actividades de respresentacion del ESIA (Desfiles,
0.5 10
promocion de la ESIA colegios, Ferias y otras)
TOTAL ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES 6 120
II.-ACTIVIDADES COCURRICULARES ORGANIZADO POR ESIA
Cursos relacionados a la carrera profesional
Seminarios relacionados a la carrera ESIA
4 80
Talleres relacionados en temas de la ESIA
Participacion de proyectos de investigacion
TOTAL ACTIVIDADES COCURRICULARES 4 80

10 200

Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en los artículos
IV numeral 1.7 y 42 de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente.

Bases del Proceso de Selección N° 001-2015 –SUNEDU

Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 42 de la L ey Nº 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente.

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Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en los artículos
IV numeral 1.7 y 42 de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo con la legislación nacional vigente.

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