LAMPIRAN B

PERMOHONAN UNTUK PERGI KE

NEGARA-NEGARA KOMUNIS DAN NEGARA-NEGARA TERHAD
(Diisi dalam 3 salinan)

1) Nama penuh :

2) Nama lain (jika ada) : -

3) Nama dalam tulisan Cina (jika pemohon berketurunan Cina) :

4) Jantina : LELAKI

5) Tarikh lahir :

6) Tempat lahir :

7) No. Kad Pengenalan :

8) Pekerjaan :

9) Jabatan : SJK (C) BATU SEMBILAN CHERAS

10) Alamat rumah : _______________________________________

.

11) Tarikh berlepas ke luar negeri:

12) Nama dan tarikh negara-negara : _________________________

Yang hendak dilawati

13) Lamanya lawatan yang dicadangkan:

14) Alamat di negara-negara yang dilawati: a)

b)
c)

15) Maksud lawatan (butiran penuh mesti diberi) : MELANCONG

16) Tarikh : . ...............................................................

Tandatangan pemohon

Disahkan oleh :...........................................

Tarikh : ................................... ...............................................................

Tandatangan/Cop Rasmi Ketua Jabatan