Anda di halaman 1dari 1

Copyright©2005,2009,2014.YAUM/UnitedVolunteer #scan & send to : sukarelawan.adm@gmail.

com

kosongkan

NAME : …………………………………………………………………………………………….. First name: ……………………………………….

NRIC : (new) ………………………………………………………………………. (old ) : .…………………………………………… Sila lekat gambar/


scan gambar anda
HP : ……………………………………………………………….. EMAIL : ……….……………………………………………………………….. disini

A. BUTIRAN DIRI

STATUS : *BUJANG / KAHWIN/ LAIN *MELAYU / CINA / INDIA / LAIN USIA : ………………………

ALAMAT TERKINI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PEKERJAAN: ……………………………………………………………… JAWATAN : …………………………………………………………………..

MAJIKAN : ……………………………………………………………………………………… NEGERI/TEMPAT: …………….......................................

WARIS TERDEKAT :

NAMA : …………………………………………………………………………………………….. *SUAMI/ ISTERI/ IBU/BAPA/ ANAK/ AHLI KELUARGA


JIKA LAIN NYATAKAN ……..…………………………………….
HP : ……………………………………… EMAIL : ……………………………………………

B. BUTIRAN AKTIVITI SOSIAL YANG TELAH/ SEDANG DISERTAI ( Jika ada )

NAMA PERSATUAN/ PERTUBUHAN/ YAYASAN DAN NYATAKAN JAWATAN ( Jika ada ) TEMPOH / TAHUN

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………..

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………..

C. BUTIRAN AKTIVITI KEUSAHAWANAN ( Jika ada )

NAMA DAFTAR NIAGA/ DAFTAR SYARIKAT NO.SSM TARIKH DAFTAR JENIS PERNIAGAAN

1. …………………………………………………………. …………………. ………………… …………………………………………………….

2. …………………………………………………………. …………………. ………………… …………………………………………………….

D. BUTIRAN INTRODUCER ( Isi sebelum borang di edar )

CODE NAME : …………………………………………………………………………………. CODE ID : …..……………………………

HP : ……………………………………… EMAIL : ……………………………………………………. NEGERI : …………………………………

 BERSAMA INI DISERTAKAN SUMBANGAN BERJUMLAH RM 10 SAHAJA SEBAGAI PENDAFTARAN KEAHLIAN. SILA BANK IN/
TRANSFER/ T.T KE PUBLIC BANK AKAUN : 3163269614 ATAS NAMA TABUNG PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN.
> SERTAKAN SALINAN RESIT BANK-IN PADA BORANG PERMOHONAN INI.
> SERTAKAN SALINAN MYKAD PADA BORANG PERMOHONAN INI.

 YURAN KEAHLIAN SUKARELAWAN RM120 SETAHUN ATAU RM 360 SEUMUR HIDUP, BOLEH DIJELASKAN PADA BILA-BILA MASA.
YURAN KEAHLIAN JUGA DIANGGAP SUMBANGAN KEBAJIKAN DAN LAYAK MENDAPAT PENGECUALIAN CUKAI LHDN.

Saya ……………………………………………………………………………………….. dengan ini mengesahkan butiran diatas adalah benar. Bahawasanya dengan
sedar, telus dan teliti memohon menyertai Ahli Sukarelawan Bersatu, tanpa sebarang kepentingan dan tanpa sebarang paksaan dari mana-
mana pihak. Saya akan bertanggungjawab dan berjanji akan menjaga nama baik YAUM Foundation, Pengasasnya dan Pasukannya, serta
akan menyertai program kebajikan dan pembangunan yang dirancang. Saya akan mematuhi terma dan syarat yang ditetapkan sebagai ahli.

……………………………………………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………..


Nama & T.Tangan Pemohon Setiausaha Pendaftar & Tarikh