ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN AKUT
MIOKARD INFARK (AMI) DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

Disusun Oleh :

1. Eko Sri Purwanti (2005.876)

2. Erna Handayani (2005.879)
3. Eva Dianasari (2005.880)
4. Fandayanti (2005.881)
5. Farida Anggarawati (2005.882)
6. Farida Nurul Khasanah (2005.883)
7. Farida Sholihati (2005.884)

AKADEMI KEPERAWATAN PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA
2008

0
 BAB I

KONSEP DASAR

A. Anatomi Fisiologi

Sistem kardiovaskuler terdiri dari 3 bagian yang saling mempengaruhi

yaitu jantung, pembuluh darah, dan darah (Depkes, 1993 : 3)

1. Jantung

Adalah organ yang mensirkulasi darah teroksigenasi ke paru-paru untuk

pertukaran gas (Depkes, 1993:3).

Jantung terletak dalam mediastinum di rongga dada, yaitu diantaa kedua

paru-paru. Jantung terdiri dari 3 lapisan : lapisan terluas disebut epikardium,

lapisan tengah merupakan lapisan otot yang disebut miokardium, sedangkan

lapisan terdalam yaitu lapisan endotel disebut endokardium. Ruangan jantung

bagian atas yaitu atrium dan ventrikel. Secara fungsional darah dibagi menjadi

alat menjadi alat pompa kanan dan pompa kiri yang memompa darah vena

menuju sirkulasi paru-paru dan peredaran darah bersih ke sistemik.

Terpisahnya ruangan dalam jantung mencegah percampuran antara daerah yang

menerima darah yang tidak teroksigenali dari vena kava superior, inferior, dan

sistem koroner. Darah ini melalui katup mitrat ke ventrikel kiri dan

dipompakan ke aorta untuk sirkulasi koroner dan sistemik (Sjafoellah,

1996:1069).

Miokardium menerima darah ketika diashole dari arteri kosong. Arteri

koronaria kiri bercabang menjadi arteri descendino anterior dan arteri

1
 circumflex. Arteri koronaria kanan memberi darah antara lain ke SA node

ventrikel kanan, permukaan diafragma ventrikel kanan. Vena-vena koronaria

mengembalikan darah ke sinus kemudia bersikulasi langsung ke dalam paru-

paru (Depkes, 1993:3).

2. Pembuluh darah

Pembuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa darah ke

seluruh bagian dan alat tubuh disebut arteri pembuluh darah arteri yang paling

besar yang keluar dari ventrikel kiri disebut aorta. Arteri ini mempunyai

dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastis dan terdiri 3 lapisan yaitu :

lapisan terluar dinding arteri disebut tunika externa. Keadaan tidak elastis

disebut arteri osklerosis, sedangkan bagian dalam dari arteri adalah tunika

interna atau intima. Pembersihan plaqul yang terjadi pada dinding arteri bagian

dalam disebut athero sclerosis. Hal ini mengakibatkan aliran darah arteri

terganggu dan dapat mengakibatkan proses iskemia (Depkes, 1993:6).

3. Darah

Darah merupakan media transportasi oksigen, karbondioksida dan

metabolit. Jadi darah merupakan pengatur keseimbangan asam basa, pengatur

hormon dan pengontrol suhu. Dalam darah terdapat eritrosit, leukosit dan

trombosit, meskipun 55 % elemen dalam darah adalah plasma.

Hemoglobin yang ada dalam eritrosit membawa oksigenasi sel-sel.

Peran eritrosit dalam mengangkut hemoglobin adalah penting. Oleh karena itu

perlu keseimbangan antara pembentukan dan pemecahan eritrosit untuk

menjamin pengantaran oksigen secara adekuat (Depkes, 1993:7).

2
B. Pengertian

Menurut Smeltzer dan Bare, (2008:788) infark miokard mengacu pada

proses masuknya proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak

adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. Penyebab penurunan suplai

darah mungkin akibat penyempitan kritis arteri koroner karena aterosklerosis atau

penyumbatan total arteri oleh emboli atau trombus.

Infark miokardium (IM) adalah kematian sel-sel miokardia yang terjadi

akibat kekurangan oksigen berkepanjangan (Corwin, 2001:367), yang bersifat

sementara dan reversibel (Price and Wilson, 1994:529).

Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung

terganggu. Biasanya didasari oleh adanya aterosklerosis pembuluh darah koroner.

Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteri

koronaria oleh trombus yan gterbentuk pada plaqus aterosklerosis yang tidak

stabill (Soeparman, 1996:1098).

Infark miokardium merupakan blok total yang mendadak dari arteri

koroner atau besar atau pada cabang-cabangnya (Barbara C. Long, 1996:568).

Myocardial infark (MI, sumbatan koroner, thrombosis koroner atau

serangan jantung) merupakan sumbatan total pada arteri koronaria. Sumbatan ini

mungkin kecil dan focal atau besar dan difus. Pembuluh yang sering terkena

adalah koronaris kiri, percabangan anterior kiri dan arteri circumflex. Pembuluh

yang tersumbat mungkin hanya satu, dua, atau tiga pembuluh (Depkes, 1993:138).

3
C. Penyebab

Menurut Smeltzer dan Bare (2000:788) penyebab infark miokardium

adalah penurunan suplai darah ke jantung akibat penyempitan kritis arteri koroner

karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau trombus juga

bisa diakibatkan karena syok atau perdarahan.

Sedangkan menurut Price and Wilson (1994:529) penyebab arteri

koronaria yang paling sering ditemukan adalh aterosklerosis pembuluh koroner.

Aterosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteri

koronaria dan secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah sehingga

resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan membayakan aliran darah

miokardium.

Penyebab sumbatan tidak diketahui walaupun diperkirakan perdarahan

akibat plaque atherosklerosis dan farmasi thrombus diperkirakan merupakan

faktor persipitasi penilitian baru-baru ini menunjukkan bahwa forkasi thrombus

dapat berlanjut menjadi infark karena edema yang berkaitan dengan infark

menganggu aliran darah dalam arteri koronaria, yang menyebarkan stasis dan

formasi thrombus (Depkes, 1993:139).

D. Manifestasi Klinis

Menurut Sjaefoellah (1998:110) gejala klinis pada klinis pasien dengan

miokard infark yaitu adanya keluhan yang khas adalah nyeri dada seperti diremas-

remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat. Nyeri dapat menjalar ke

tangan (umumnya kiri), pada leher, rahang ke punggung dan epigastrium. Nyeri

4
 dapat disertai perasaan mual muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar-

debar atau sinkope, pasien tampak sering kesakitan.

Pada pemeriksaan fisik penurunan kardiak output menyebabkan takikardi,

perubahan nadi, hipotensi, muka pucat, diaporesis, kulit dingin, perubahan status

mental, sinkope dan berkurangnya produksi urin.

Menurut Smeltzer dan Bare (2001:788) manifestasi klinis dari infar

miokardium adalah nyeri dada yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus

terletak di bagian bawah sternum dan perut atas. Nyeri akan terasa semakin berat

sampai tidak tertahankan. Nyeri ini adalah gejala utama yang muncul. Nyeri bisa

menyebar ke bahu dan lengan biasanya lengan kiri dan dirasakan tajam dan berat.

Napas pendek, pucat, keringat dingin, pusing, dan mual muntah. Pasien dengan

diabetes mellitus mungkin tidak merasakan nyeri berat bila menderita infar

miokardium, karena neuropati menyertai diabetes mellitus mempengaruhi

neuroreseptor, sehingga nyeri yang dialaminya.

E. Patofisiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002 : 7776-777) Aterosklerosis dimulai

ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini

dinamakan ateroma atau plaqul yang akan mengganggu absorpsi nutrien oleh sel-

sel endotal yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan

menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah.

Endotel pembuluh darah terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan

5
 parut, selanjutnya lumen akan menjadi sempit dan kasar, akan cenderung terjadi

pembentukan bekuan darah terjadi koagulasi intravaskuler.

Ateroskleresos koroner menimbulkan sumbatan aliran darah yang

berlangsung progresif dan suplai darah yang tidak adekuat atau iskemia yang

berat, disertai kerusakan sel inilah yang disebut infark miokardium.

Iskemia miokard bermanifestasi berupa angina pektoris yaitu dengan

gejala perasaan tertekan dan penuh atau nyeri substernal. Ini akibat kurangnya

oksigen untuk miokard agar dapat bekerja efektif, penyebabnya hampir selalu

penyempitan yang disebabkan aterosklerosis, perubahan ini masih reversible dan

fungsi sel-sel kembali normal bila oksigenasinya kembali mencukupi

(Tambayong, 2000:90).

F. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Doenges et all (2000:85) pemeriksaan diagnostik pada pasien

dengan infark miokard yaitu :

1. EKG, menunjukkan peninggian gelombang S-T, iskemia berarti penurunan

atau datarnya gelombang T dan adanya gelombang Q.

2. Enzim jantung dan isoenzim, CPK-MB meningkat antara 4-6 jam, memuncak

dalam 12-24 jam.

3. Elektrolit, ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat

mempengaruhi kontraktilitas.

4. Sel darah putih, leukosit (10.000-20.000) tampak pada hari kedua sehubungan

dengan proses inflamasi.

6
5. GDA atau oksimetri nadi, dapat menunjukkan hipoksia.

6. Kolesterol atau trigliserida serum : meningkat menunjukkan arterisklerosis.

7. Foto dada, mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga

GJK.

8. Ekokardium, evaluasi lebih lanjut mengenai fungsi dasar terutama ventrikel.

9. Angiografi koroner, menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri

koroner.

7
G. Pathway dan Masalah Keperawatan

Timbunan kolesterol lipid (ateroma plaque) di intima arteri besar


Penonjolan lumen pembuluh darah

Gangguan penyerapan nutrisi sel-sel endotel lapisan dinding pembuluh darah

Sel endotel nekrotik menjadi jaringan parut

Penyempitan lumen darah

Pembekuan darah Emboli dan
 trombus pada
Penyumbatan aliran darah arteri koronaria

Penurunan suplai darah (tidak adekuat)

Iskemik miokard

Kontraktilitas jantung menurun Resiko tinggi penurunan Infark miokard

 curah jantung
Penurunan cardiac output dan
Suplai O2 ke G1
penurunan saturasi O2
track berkurang Peningkatan Nyeri Peningkatan
 tekanan akut tekanan diastole
Penurunan motilitas hidrostatik ventrikel kanan
Hipotensi Takikardi Dispnea
usus  
orthostatik 
 Akumulasi Oedem paru
 Gangguan cairan yang 
Kelemahan pola nafas Gangguan abnormal di Gangguan pertukaran

nutrisi kurang jaringan perifer gas
Intoleransi
aktivitas dari kebutuhan 
Oedem
Ketidakmampuan

perawatan diri
 Kelebihan volume
Gangguan cairan
personal
hygiene

Sumber :
- Smeltzer, SC and Bare (2002)
- Tambayong Jan (2000)
- Dongoes, M.E (2000)
- Long, B.C. (1996)
- Ibnu Masud(1984)

8
H. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan medis

Menurut Smetlzer (2002:790) : Tujuan dari penatalaksanaan medis

adalah memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi terjadinya

komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara, segera mengembalikan

keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung tetapi obat-obatan,

pemberian oksigen dan tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap

mempertahankan fungsi jantung. Obat-obatan dan oksigen digunakan untuk

mengurangi kebutuhan oksigen, sementara tirah baring dilakukan untuk

mengurangi kebutuhan oksigen. Hilangnya nyeri merupakan indikator utama

bahwa kebutuhan dan suplai telah mencapai keseimbangan.

Ada tiga kelas obat-obatan yang biasa digunakan untuk meningkatkan

suplai oksigen Smeltzer dan Bare, 2002:791-802).

a. Vasodilator

Vasodilator pilihan untuk mengurangi nyeri jantung adalh

nitrogliserin. Nitrogliserin menyebabkan dilatasi arteri dan vena, sehingga

menurunkan jumlah darah yang kembali ke jantung (pre load) dan

mengurangi beban kerja (viorkload) jantung.

b. Antikoagulan

Heparin digunakan untuk membantu mempertahankan integritas

jantung. Dengan memperpanjang waktu pembekuan darah dapat

9
 menurunkan kemungkinan pembentukan trombus dan akan menurunkan

aliran darah.

c. Trombosit

Tujuan trombosit untuk melarutkan setiap trombus yang telah

terbentuk di arteri koroner, memperkecil penyumbatan dan juga luasnya

infark, contohnya steptokinase atau anti streptease, selain itu pemberi

analgetik juga bisa diberikan. Morfin dapat menurunkan tekanan dalam

kapiler paru, mengurangi perembasan cairan ke jaringan paru dan

menurunkan kecepatan napas. Diuretik bisa diberikan untuk vasodilatasi dan

penimbunan darah di pembuluh darah perifer, contohnya furosemide (lasix).

2. Penatalaksanaan keperawatan

Menurut Doenges et alll (2000;84) dasar data pengkajian yang perlu

diperhatikan pada pasien dengan infark miokard adalah sebagai berikut :

a. Aktivitas

Pasien sering mengalami kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.

Ditandai adanya takikardia dan dispnea pada saat istirahat maupun

beraktivitas.

b. Sirkulasi

Adanya riwayat infark miokard sebelumnya, penyakit arteri koroner,

gagal jantung kronis, masalah tekanan darah dan diabetes mellitus perlu

ditanyakan pada pasien. Ditandai dengan tekanan darah dapat normal atau

naik atau turun, nadi dapat normal penuh atau tak kuat juga bisa lemah tapi

kuat, dan disritmia.

c. Nyeri atau ketidaknyamanan

10
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak atau tidak berhubungan

dengan aktivitas, tida hilang dengan istirahat skala nyeri 1-10. Hal ini

ditandai dengan wajah meringis, menangis, merintih. Perubahan frekuensi

atau irama jantung, tekanan darah, pernapasan, warna kulit, kesadaran.

d. Pernapasan

Pada pasien infark dapat terjadi dispnea, batuk dengan atau tanpa

produksi sputum, riwayat merokok dan pernapasan kronis, ditandai dengan

peningkatan frekuensi pernapasan, napas sesak, pucat, sianosis.

Tindakan keperawatan utama pada paisen infark meliputi sebagai

berikut (Corwin, 2001:371) :

1) Diberikan oksigen untuk meningkatkan oksigen darah sehingga beban

atau jantung berkurang dan perfusi sistemik meningkat.

2) Pembahasan aktivitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung

membantu membatasi luas kerusakan.

3) Obat untuk menghilangkan nyeri untuk menenangkan pasien juga sebagai

vasodilator yang bekerja menurunkan preload dan afterload, contohnya

morfin.

4) Diberikan diuretik untuk mencegah kelebihan volume serta timbulnya

gagal jantung kongestif.

I. Fokus Intervensi

Diagnosa dan fokus intervensi menurut Doenges et all (2000:86) pada

infark miokard adalah :

11
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap

sumbatan arteri koroner :

Tujuan : tidak ada keluhan nyeri dada atau nyeri dapat terkontrol

Kritera hasil :

a. Menyatakan nyeri dada hilang atau terkontrol

b. Menggunakan penggunaan tehnik relaksasi

c. Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak

Intervensi :

a. Pantau dan catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal dan non verbal,

respon hemodinamix.

b. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri, lokasi, intensitas (0-10), lamanya,

kualitas dan penyebaran.

c. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman.

d. Bantuk melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam.

e. Periksa tanda vial sebelum dan sesudah obat narkotik.

f. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

g. Berikan obat sesuai dengan indikasi, contoh analgetik.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard.

Tujuan : meningkatkan tingkat aktivitas untuk perawatan diri.

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

dengan tekanan darah dalam batas normal.

12
 b. Kulit hangat, merah muda dan kering.

Intervensi :

a. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah sebelum,

selamat, sesudah aktivitas sesuai indikasi

b. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri.

c. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, contoh

mengejar saat defekasi.

d. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun

dari kursi bila tidak nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah

makan.

e. Kaji ulang tanda gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktivitas.

3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikal; penurunan preload atau

peningkatan tahanan vasukeler sistemik, otot infark.

Tujuan : kecepatan atau irama jantung mampu mempertahankan curah

jantung adekuat

Kiteria hasil :

a. Mempertahankan stabilitas hemodinamik, contoh tekanan darah dan curah

jantung.

b. Melaporkan penurunan episode dispnea.

c. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi.

Intervensi :

13
 a. Auskultasi tekanan darah dan evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai

indikasi.

b. Pantau adanya murmur atau gesekan dan auskultasi bunyi nafas.

c. Pantau frekuensi jantung dan irama, catat adanya disritmia.

d. Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan cepat.

e. Berikan makanan kecil, mudah dikunyah, batasi asupan kafein; contoh :

kopin, coklat.

f. Pantau data laboratorium, contoh enzim jantung, GDA dan elektrolit.

4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

penurunan aliran darah sekunder akibat vasokontriksi, pembentukan

tromboembali.

Tujuan : perfusi jaringan perifer tetap adekuat.

:Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan perfusi adekuat secara individual, contoh kulit hangat

dan kering.

b. Nadi perifer kuat, tanda vital dalam batas normal.

c. Tidak ada edema, bebas nyeri atau ketidaknyamanan.

Intervensi :

a. Lihat pucat, sianosis, kulit dingin atau lembab, catat kekuatan nadi perifer.

b. Dorong latihan kaki aktif atau pasif.

c. Pantau pernafasan, catat kerja pernafasan.

d. Pantau pemasukan dan perubahan haluaran urine.

e. Pantau dan laboratorium, contoh : GDA, BUN, kreatinin, elektrolit.

14
5. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan

penurunan perfusi organ (ginjal), peningkatan natrium atau retensi air,

peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma

Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan biokimia.

Kritera hasil :

a. Mempertahankan keseimbangan cairan dengan tekanan darah dalam batas

normal.

b. Tidak ada distensi vena perifer dan edema dependen, paru bersih.

c. Berat badan stabil

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krakels.

b. Catat DVJ, adanya edema dependen.

c. Ukur masukan atau haluaran, catat penurunan pengeluaran, hitung

keseimbangan cairan.

d. Timbang berat badan tiap hari.

e. Berikan diet natrium rendah.

f. Berikan diuretik, contoh furosemid (lasex).

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan kesehatan, ancaman kehilangan atau

kematian.

Tujuan : ansietas berkurang atau teratasi

Kriteria hasil :

a. Mengenal perasaannya, mengidentifikasi penyebab dan faktor yang

mempengaruhi.

b. Menyatakan penurunan ansietas.

15
 c. Mendemonstrasikan pemecahan masalah positif.

Intervensi :

a. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan

dan takut.

b. Orientasikan pasien atau orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas

yang diharapkan. Tingkatkan partisipasi pasien bila mungkin.

c. Dorong pasien atau orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan

seseoarang berbagai pertanyaan dan masalah.

d. Berikan periode istirahat, lingkungan tenang.

e. Jawab semua pertanyaan secara nyata, berikan informasi konsisten.

f. Dorong kemandirian, perawatan sendiri dan pembuatan keputusan dalam

rencana pengobatan.

g. Dorong keputusan tentang harapan setelah pulang.

h. Berikan anti cemas sesuai indikasi.

Diagnosa dan fokus intervensi menurut Smeltzer dan Bare (2002:800)

yaitu :

1. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan kelebihan cairan.

Tujuan : tidak terjadi kesulitan pernapasan.

Kriteria hasil.

a. Tidak merasakan sesak napas.

b. Kecepatan pernapasan tetap dibawah 20 x/menit pada aktivitas fisik dan

16 x/menit saat istirahat.

c. Warna kulit normal, PaO2 dalam batas normal.

d. Tekanan darah normal, frekuensi jantung 60-100 kali/menit.

Intervensi :

16
 a. Kaji bunyi jantung, bunyi napas tidak normal (terutama crackels) dan

intoleransi aktivitas tertentu dan setiap nyeri dada.

b. Memperbaiki kenyamanan fisik dengan memberikan asuhan keperawatan

kepada pasien, pastikan bahwa istirahat sudah cukup.

c. Memberikan pengajaran untuk mematuhi diet yang dianjurkan, misalnya

mengenai diet rendah garam, rendah kalori.

d. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat.

Tujuan : meningkatkan masukan nutrisi

Kriteria hasil :

a. Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai

laboratorium normal.

b. Bebas tanda mal nutrisi.

Intervensi :

a. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan,

integritas mukosa oral, kemampuan atau ketidakmampuan menelan, riwayat

mual muntah.

b. Pastikan pola diit biasa pasien.

c. Awasi masukan atau pengeluaran dan berat badan periodik.

d. Selidiki anoreksia, mual dan muntah.

e. Dorong dan berikan periode istirahat siang.

f. Rujuk ke ahli diit untuk menetapkan komposisi diit.

17
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN AMI (AKUT MIOKARD
INFARK) DI ICU RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 22 April 2008

Jam pengkajian : 08. 00 WIB

Tanggal masuk : 22 April 2008

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 65 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kusumodilagan, Pasar Kliwon, Surakarta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Islama : Islam

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N

Umur : 36 th

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

18
 Alamat : Kusumodilagan, RT 01/12 Joyosuran Pasar

Kliwon, Surakarta

Hubungan dng pasien : Anak kandung

2. Keluhan utama

Pasien sesak nafas.

3. Riwayat keperawawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

± 3 hari yang lalu pasien sehabis bangun tidur, perut terasa sakit,

dada ampeg, lemes. Kemudian di bawa ke IGD RS. PKU Muhammadiyah

Surakarta, oleh dokter yang memeriksanya pasien dirawat di ICU

mendapat infus RL 16 tpm, dan injeksi rantin 2 ml/12 jam secara iv.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan dahulu pernah sesak nafas, mempunyai riwayat

merokok, tidak ada riwayat obat anti tuberkulosa.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit menular atau keturunan..

4. Pola fungsional (bio psiko sosio spiritual)

a. Pola persepsi oksigenasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan bernafas spontan, tanpa alat bantu.

Selama sakit : pasien sesak nafas, dengan RR 34 x/menit, dengan

pernafasan dangkal dan cepat.

19
b. Pola cairan dan elektrolit

Sebelum sakit : pasien mengatakan di rumah minum ± 5-6 gelas/hari,

minum teh dan air putih.

Selama sakit : pasien minum habis 3 gelas/hari, minum teh dan air

putih.

c. Pola nutrisi

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari, dengan komposisi

nasi, lauk, sayur.

Selama sakit : pasien makan habis 2 sendok / makan, diet : nasi tim,

pasien mual dan muntah 3 kali

d. Pola eliminasi

Sebelum sakit : BAB : pasien BAB 11 x/hari, konsistensi berbentuk

BAK : pasien BAK 4-5 x/hari, warna kuning jernih

Selama sakit : BAB : pasien BAB 11 x/hari, konsistensi berbentuk

BAK : pasien BAK 220 cc/hari, terpasang DC warna

BAK urin pekat.

e. Pola keamanan dan kenyamanan

Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman.

Selama sakit : pasien tidak nyaman dengan sesak nafasnya, pasien

mengatakan nyeri saat miring, skala nyeri 5, nyeri hilang

timbul, pasien menahan nyeri

Pasien merasa aman dengan prosedur tindakan, keluarga

memberikan perhatian.

20
f. Pola personal hygiene

Pasien setiap hari disibin oleh perawat, mulut tidak ada stomatitis,

BAB dibantu perawat, perawat melakukan oral hygiene.

g. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur jam 21.00-05.00 (± 8 jam/hari),

kadang tidur siang ± 1 jam

Selama sakit : pasien tidur jam 22.00-05.00 (± 7 jam/hari) dan tidur

siang

h. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan ADL dipenuhi secara mandiri.

Selama sakit : pasien aktivitas sehari-hari dibantu perawat, masih

terbaring di atas tempat tidur.

i. Konsep diri

1) Body image : pasien tidak pernah mengeluh dengan keadaannya

saat ini

2) Self ideal : pasien ingin cepat sembuh.

3) Self esteem : pasien tidak malu dengan kondisinya saat ini

4) Identity : pasien menyadari bahwa dirinya seorang laki-laki

dan seorang ayah.

5) Role : pasien sebagai seorang ayah, suami dan anggota

masyarakat.

21
 j. Pola seksual

Pasien berjenis kelamin laki-laki, mempunyai anak 3 orang.

k. Psikologis

Pasien saat diajak berbicara dengan perawat mau menjawab semua

pertanyaan, dengan sopan dan sabar.

l. Sosial

Hubungan pasien dengan perawat baik, dengan keluarga juga baik.

m. Spiritual

Pasien selama sakit sholat 5 waktu di atas tempat tidur

n. Pengetahuan

Keluarga pasien mengetahui kondisi pasien saat ini dengan bertanya

kepada perawat.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15

c. Tanda-tanda vital : TD : 128/89 mmHg N : 154 x/menit

S : 36°C Rr : 34 x/menit

d. Kepala : Mesochepal

e. Mata : Konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik

f. Hidung : Tidak ada sekret, terpasang O2 3 lt/menit

g. Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis

h. Telinga : Bersih, tidak ada penumpukan serumen

i. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid

22
 j. Dada :

Paru : I : Pengembangan dada kanan = kiri, frekuensi

pernafasan cepat dan dangkal

P : Fremitus, raba kanan dan kiri sama

P : Bunyi ronchi

A : Wheezing

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat

P : Pekak

A : BJ I = BJ II, reguler

Abdomen : I : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan

A : Peristaltik usus 12 x./menit

P : Tympani

P : Tidak ada massa

k. Ekstremitas :

Atas : Pada tangan kanan dan kiri terpasang infus RL 16

tetes/menit

Bawah : Tidak terdapat oedem, dapat bergerak bebas

6. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil laboratorium tanggal 22 April 2008

Pemeriksaan Hasil Normal

- Hemoglobin 13,7 g/dl Lk : 11,5 – 16,5 g/dl

- Leukosit 9.700 /mm3 4.000-11..000/mm3

- Eritrosit 4,98 4,0-5,0

- Hematokrit 42% 4,0-50

23
 - Trombosit 173.000 150.000-400.000

- Natrium 149 mmol/L 135-155 mmol/L

- Kalium 3,2 mmol/L 3,6 – 5,5 mmol/L

- CKMB 14 u/l < 24 u/.

- GDS 154,2 mg/dl 70-115 mg/dl

Hasil laboratorium analisa gas darah tanggal 23 April 2008

Pemeriksaan Hasil
- Natrium 135 mmol/L

- Kalium 5,2 mmol/L

- TCO2 9 mmol/L

- Ph 7,214

- PCO2 21,6 mmHg

- PO2 72 mmHG

- HCO3 8,7 mmol/L

- SO2 91 %

- pH 7,221

b. Program terapi

1) Injeksi :

a) Kalmoxilin 1 gr/8 jam IV

b) Remopain 1 ml/8 jam IV

c) Rantin 2 ml/12 jam IV

d) Piralen 2 ml IV

e) Raivas 1 ml IV

24
 2) Obat oral :

a) Trizedon 2 x 35 mg

b) Cordaron 3 x 200 mg

c) Spirola 1 x 25 mg

d) Nexium 1 x 20 mg (siang)

e) Flasix 1 x 75 mg (pagi)

f) Zypras 1 x 0,5 (malam)

8. Data fokus

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan sesak nafas

P : Pasien mengatakan nyeri saat miring

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri di daerah dada

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri hilang timbul

b. Data obyektif :

1) Pasieb makan habis 2 sendok/hari

2) Pasien mual muntah

3) Pasien disibin, BAB dan memenuhi keperluan sehari-hari dibantu

perawat

4) Pasien terbaring di atas tempat tidur

5) TD : 128/89 mmHG

6) N : 154 x/menit

25
 7) RR : 34 x/menit

8) S : 36°C

9) Pernafasan cepat dan dangkal

B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : - Pasien mengatakan sesak nafas Penurunan Pola
DO: - TD : 128/89 mmHG suplay O2 pernafasan

N : 154 x/menit tidak efektif

RR : 34 x/menit

S : 36°C

- Pernafasan cepat dan dangkal

terpaang O2 3 l/m
2 DS : - P : Pasien mengatakan nyeri saat Kekurangan Nyeri (akut)
miring O2 pada arteri
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk coronaria

R : Pasien mengatakan nyeri di

daerah dada

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri hilang timbul

DO: - Pasien tampak menahan nyeri

3. DS : - Intake yang Perubahan

DO: - Pasien makan habis 2 sendok/hari tidak adekuat nutrisi kurang

- Pasien mual muntah 3 x dari kebutuhan

- Pasien tampak lemah tubuh

4. DS : - Kelemahan Intoleransi

26
 No Data Fokus Etiologi Problem
DO :- Keperluan sehari-hari pasien fisik aktivitas

dibantu perawat

- Pasien tampak lemah

- Pasien terbaring di atas tempat

tidur

C. Diagnosa Keperawatan

1. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplay oksigen.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan kekurangan oksigen pada arteri koronaria

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

D. Intervensi

1. Dx. I

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam sesak

nafas berkurang atau hilang.

Kriteria hasil :

a. Kecepatan pernafasan 16-20 x/menit

b. Tidak merasakan sesak nafas

Intervensi :

a. Kaji pola tanda-tanda vital

b. Observasi keadaan umum pasien

c. Posisikan pasien semi fowler

d. Pertahankan O2 3 l/menit

e. Berikan obat sesuai program

27
2. Dx. II

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri

dada berkurang atau hilang.

Kriteria hasil :

a. Skala nyeri 2-3

b. Wajah pasien tampak rileks

c. Tidak tampak menahan nyeri

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital

b. Kaji karakteristik nyeri

c. Bantu melakukan tehnik relaksasi, nafas dalam

d. Berikan lingkungan yang tenang,aktivitas perlahan dan tindakan yang

nyaman

e. Kolaborasi obat sesuai indikasi

3. Dx. III

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi

terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi penurunan BB

b. Makan habis 1 porsi

Intervensi :

a. Kaji status nutrisi

b. Berikan makan yang disukai pasien dalam batas toleransi

c. Ajarkan makan sedikit tapi sering

d. Berikan makan yang menarik perhatian

e. Kolaborasi dengan dokter pemberian fungsi obat.

28
 4. Dx. IV

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ADL

terpenuhi secara mandiri

Kriteria hasil :

a. Keadaan umum baik

b. ADL terpenuhi secara mandiri

Intervensi :

a. Kaji tingkat ketergantungan pasien

b. Dekatkan alat atau barang yang dibutuhkan pasien

c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL saat waktu kunjungan

E. Implementasi

Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

Selasa I - Mengkaji tanda-tanda TD : 128/89 mmHg
22-04-2008 vital N : 154 x/menit
08.00 Rr : 34 x/menit
S : 36°C
I - Mengobservasi KU KU : sedang
pasien
08.30 I - Memberikan posisi Pasien tampak
semifowler nyaman
08.30 II - Mengkaji P : Pasien
karakteristik nyeri
mengatakan

nyeri saat miring

Q : Nyeri seperti

ditusuk-tusuk

R : Pasien

29
Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
mengatakan

nyeri di daerah

dada

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri hilang

timbul
08.45 II - Memberikan infus Pasien kooperatif
NaCl + 1 ml raivas
dobuject 7 cc/jam
09.00 I - Memberikan O2 Pasien tampak
3lt/menit nyaman
- Memberi injeksi : Pasien kooperatif
kalmoxilin 1 gr/8jam ,
Remopain 1 ml/8 jam
09.00 III - Mengkaji status Pasien makan habis 2
nutrisi sendok
Nafsu makan
menurun
Mual dan muntah
10.00 IV - Mengkaji tingkat Pasien dibantu dalam
ketergantungan pasien pemenuhan ADL
oleh perawat
10.15 IV - Mendekatkan alat Pasien kooperatif
atau barang yang dan senang
dibutuhkan
10.30 IV - Melibatkan keluarga Keluarga tampak
dalam pemenuhan kooperatif
ADL pada waktu
kunjungan
12.00 II - Memberikan obat Pasien mau minum
oral: cordaron 3 x 200 obat

30
 Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
mg nexium 1 x 20
mg
Rabu II - Membantu Pasien kooperatif
23-4-2008 melakukan teknk
15.00 relakssi nafas dalam
16.00 - Memberikan Pasien tampak
lingkungan yang tenang nyaman
aktivitas perlahan
17.00 III - Memberikan makan Pasien mau makan
yang disukai pasien
III - Mengajarkan makan Pasien kooperatif
sedikit tapi sering
- Memberikan makanan Pasien senang
yang menarik perhatian
pasien
17.30 III - Memberikan terapi Pasien kooperatif
injeksi Rantin 2 ml/12
jam
- Memberikan terapi Obat masuk melalui
injeksi piralen 2 ml selang IV
18.30 - Membeikan obat oral Pasien kooperatif
Trizedon 2 x 35 mg
Cordaron 3 x 200 mg
21.00 I - Memberikan terapi Pasien kooperatif
injeksi kalmoxilin 1
gr/8 jam
Remopain 1 ml/8 jam

F. Evaluasi

Tgl/hari/jam No. Dx Evaluasi TTD

Kamis I S : Pasien mengatakan sesak nafas
25 April 2008 berkurang
10.00 O : Terpaang O2 3 l/menit

31
Tgl/hari/jam No. Dx Evaluasi TTD
TD : 126/87 mmHg
N ; 94 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,2°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan O2
- Pertahankan posisi semi fowler
10.15 II S : Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang
O : Wajah tampak rileks
P : Nyeri dirasakan saat pasien

posisi miring

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri dirasakan pada bagian

dada

S : Skala nyeri 3

T : Nyeri hilang timbul

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan teknik relaksasi
- Fx injeksi analgetik
10.30 III S : -
O : - Pasien makan habis ½ porsi
- Mual muntah hilang
- KU : sedang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

32
Tgl/hari/jam No. Dx Evaluasi TTD
- Berikan makan yang hangat
10.45 IV S : -
O : - Tampak ADL masih dibantu
perawat
- KU : sedang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Bantu dapatkan alat
- Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADl

33