Lampiran 3

FORM CHECKLIST KLAIM NON KAPITASI

FPK online pcare

Kuitansi ( ttd penanggung jawab fktp & stempel fktp)
Surat pengantar/permohonan pembayaran klaim ( ttd penanggung jawab fktp & stempel fktp)
Surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ( ttd penanggung jawab fktp & stempel fktp)
Berkas peserta JKN KIS sesuai dengan pedoman administrasi pengajuan klaim (disusun
berdasarkan urutan nama di fpk)

*Nominal yang ada pada kuitansi, surat pengantar dan pernyataan pertanggung jawaban
mutlak harus sesuai dengan nominal yang ada pada FPK online pcare
*Untuk tanda terima penyerahan berkas klaim non kapitasi dibuat oleh fktp masing-masing
yaitu sebanyak 2 rangkap