Anda di halaman 1dari 1

TOLONG DIISI MAS

Formulir Permohonan Pembuatan Akun RS

Nama Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada

Nama Penanggung Jawab (Mis: Dika

Ketua Tim Akreditasi RS)

Alamat Rumah Sakit, Kota dan Jl. Raya Pedan-Juwiring No. 1 Klaten

Kabupaten Jateng

Tanggal Lahir Penanggung Jawab

(format: tgl‐bulan‐tahun)

E‐mail Penanggung Jawab

No. HP Penanggung Jawab

Penjelasan:
Formulir ini dikirim ke Sekretariat KARS melalui email :
info@kars.or.id
Formulir harus menggunakan kop surat RS, ditandatangani
dan dicap oleh Direktur RS

Anda mungkin juga menyukai