STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN STRATA 1 PROGRAM ...........
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FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS GINEKOLOGY)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANG :

Tanggal masuk RS :
Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam :

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif IDENTITAS (BIODATA)

a. Nama Pasien : …………………… j. Nama Suami : ……………………

b. Umur : …………………… k. Umur : ……………………
c. Suku/bangsa : …………………… l. Suku/bangsa : ……………………
d. Agama : …………………… m. Agama : ……………………
e. Pendidikan : …………………… n. Pendidikan : ……………………
f. Pekerjaan : …………………… o. Pekerjaan : ……………………
g. Penghasilan : …………………… p. Penghasilan : ……………………
h. Alamat kantor : …………………… q. Alamat kantor : ……………………
i. Alamat rumah : ............................... r. Alamat rumah : ……………………
................................. ..................................

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama:
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……....
…………………………………………………………………………………………
……....
Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap ( ) mendadak
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ……………………
Haid Sebelumnya : ……………………
Lama : ……………………
Banyaknya : ……………………
HPHT : ……………………
Lama : ……………………
Banyaknya : ……………………
HPL/HTP : ……………………
Siklus : ……………………
Teratur/Tidak : ……………………
Disminorhoe : ……………………
Flour albus : …………………… Jumlah : …………………
Warna/bau : …………………

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : (Klien belum memiliki

Keturunan)
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Pe
Umur Las
Peny no Peny Infe Perdara Jeni Pj
No Thn Kehami Jenis e BB
ulit lon ulit ksi han s
lan rasi
g

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Pengobatan yang didapat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Bahaya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Lainnya sebutkan: ..........................................................................................

e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)

a) Ideal diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Gambaran diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Identitas diri:
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d) Harga diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e) Peran diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Fungsi Peran (Imogene M. King)
a) Pengambilan keputusan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
b) Hubungan pasien dengan keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

c) Hubungan dengan pasangan (suami)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
d) Hubungan pasien dengan pasien lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
e) Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f) Peran Konsultasi kesehatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 g) Jenis pertolongan yang diinginkan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
h) Peran Spiritual:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: .... x/hari
b) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan: .............................
……………………………………………………………………………….
c) Jenis makanan rumah :
……………………………………………………………………………….
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
……………………………………………………………………………….
b. Pola Eliminasi
BAK
a) Frekuensi : ...... x/hari
b) Warna : …………………………………………......................
c) Keluhan saat BAK : …………………………………………......................
BAB
a) Frekuensi : ………………………………………….............. x/hari
b) Warna : …………………………………………......................
c) Bau : …………………………………………......................
d) Konsistensi : …………………………………………......................
e) Keluhan : …………………………………………......................
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
a) Frekuensi : ....... x/hari
b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
a) Frekuensi : ...... x/hari
b) Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
a) Frekuensi : .... x/hari
b) Shampo : ( ) ya ( ) tidak
 d. Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : ± ....... jam/ hari, siang : ....... jam, malam: ....... jam
b) Kebiasaan sebelum tidur :
.......................................................................................................................
c) Keluhan :
.......................................................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan : ..........................................................................
b) Waktu bekerja : ............................................................................................
c) Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : .....................................................................................................
Frekuensi : ...................................................................................................
d) Kegiatan waktu luang : ...............................................................................
e) Keluhan dalam aktifitas : ............................................................................
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : ............................................................................
b) Minuman keras : ............................................................................
c) Ketergantungan obat : ............................................................................
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : .....................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kesadaran : .....................................................................................................
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ........... mmHg Nadi : ..................... x/mnt
Respirasi : ........... x/mnt Suhu : ...................... 0 C
Berat badan : ............. kg TB : ..................... cm
c. Kepala
a) Bentuk:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b) Rambut:
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c) Kulit kepala:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 d) Keluhan:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
d. Mata
a) Kelopak mata : ....................................................................................................
b) Konjunctiva : ....................................................................................................
c) Sklera : ....................................................................................................
d) Pupil : ....................................................................................................
e) Akomodasi : ....................................................................................................
f) Keluhan : ....................................................................................................
e. Hidung : ....................................................................................................
a) Reaksi alergi : ....................................................................................................
b) Sinus : ....................................................................................................
c) Keluhan : ....................................................................................................
f. Telinga : ....................................................................................................
g. Mulut dan Tenggorokan
a) Rongga mulut: ....................................................................................................:
..............................................................................................................................
b) Lidah : ....................................................................................................
c) Tonsil : ....................................................................................................
d) Kesulitan menelan: ..............................................................................................
h. Dada dan Axilla
a) Inspeksi : ....................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
b) Palpasi: vocal vremitus : .....................................................................................
............................................................................................................................
c) Perkusi : ..................................................................................................
d) Auskultasi : ..................................................................................................
i. Abdomen
a) Inspeksi : ..................................................................................................
b) Auskultasi : ..................................................................................................
c) Palpasi : ..................................................................................................
d) Perkusi : ..................................................................................................
j. Genito urinary
a) Perineum/vulva: ..................................................................................................
b) Vesika urinaria: ..................................................................................................
k. Integumen
a) Turgor kulit : ..................................................................................................
b) Warna kulit : ..................................................................................................
c) Kesulitan dalam pergerakan: ..............................................................................
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): .............. detik
l. Ektremitas
a) Tangan kiri : ..................................................................................................
b) Tangan kanan : ..................................................................................................
c) Kaki kiri : ..................................................................................................
d) Kaki kanan : ..................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
Hb : ....... gr/dl
Leukosit : .........
Hematokrit : .........
Netrofil : ...........
Limfosit : .............
b. Terapi yang didapat:
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...............................................................................................................................
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Kediri, ..........................................
Mahasiswa

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