LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Saya bersedia menjadi responden, yang akan digunakan dalam Proposal
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul : “hubungan pengetahuan dan motivasi ibu dengan
pemberian MP-ASI di Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun 2016. Waktu
penelitian dilakukan pada bulan Mei tahun 2016”.
Demikianlah persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU DENGAN

PEMBERIAN MP-ASI DI PUSKESMAS RAWASARI KOTA JAMBI
TAHUN 2016

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Responden :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

IDENTITAS ANAK

Umur Anak :

Jenis Kelamin :

Umur berapa anak diberikan MP ASI :

A. Pengetahuan

Pilih jawaban yang menurut anda paling benar dengan memberi tanda ( x )

1. Menurut ibu apa yang dimaksud dengan MP ASI?

a. Makanan Pendamping ASI
b. Makanan Pengganti ASI
c. Makanan Pokok ASI
2. Apakah tujuan utama pemberian MP ASI?
a. Untuk menambah energi atau zat-zat gizi yang diperlukan bayi
b. Untuk selingan pemberian ASI pada bayi
c. Untuk membuat bayi agar menjadi lebih kenyang
3. Menurut ibu mulai umur berapakah waktu yang tepat memberikan MP ASI
pada bayi?
a. < 3 bulan
b. 3 bulan ke atas
c. 6 bulan ke atas
4. Menurut ibu jenis bahan makanan apa yang sebaiknya diberikan pertama kali
pada bayi?
a. Jenis buah
b. Jenis tepung
c. Jenis tepung dan sayuran
5. Menurut ibu bagaimana bentuk makanan yang sebaiknya diberikan pertama
kali pada bayi?
a. Makanan lumat contohnya bubur tepung, bubur beras (encer), nasi atau
pisang yang dilumatkan
b. Makanan lembek contohnya bubur beras (padat), nasi lembek, ketupat
disertai dengan lauk-pauk, seperti tempe, tahu beserta sayuran
c. Makanan padat/makanan keluarga seperti nasi
6. Menurut ibu apakah akibat bagi anak jika MP-ASI terlalu cepat diberikan
sebelum anak berusia 6 bulan?
a. Dapat menyebabkan gangguan pencernaan
b. Dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan
c. Tidak terjadi masalah
7. Menurut ibu, apa jenis bahan dasar untuk pemberian MP-ASI pada anak
berusia 6-12 bulan ?
a. Buah, tepung-tepungan, sayur
b. Buah, tepung-tepungan
c. Tepung-tepungan, sayur
8. Menurut ibu, berapa kali frekuensi pemberian MP-ASI pada anak berusia 6-
12 bulan ?
a. 4 kali sehari
b. 2-3 kali sehari
c. 1 kali sehari
9. Menurut ibu, berapa banyak MP-ASI yang diberikan pada anak usia 6-12
bulan?
a. 3-4 sendok teh
b. 2-3 sendok teh
c. 1-2 sendok teh
10. Menurut ibu, apa yang perlu diperhatikan dalam memberikan MP-ASI?
a. Memperhatikan kebersihan alat makan
b. Membuat makanan yang banyak untuk bayi
c. Memberi Makanan berlemak
B. MOTIVASI
Petunjuk :
Berilah ibu ceklist (√) pada jawaban yang ibu anggap tepat jika :

No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya bersedia mencari informasi mengenai cara memberikan MP

ASI yang benar
2 Saya akan meminta petugas kesehatan menjelaskan cara
memberikan MP ASI pada anak saya
3 Saya akan memberikan MP ASI untuk kesehatan dan gizi anak
saya
4 Saya akan meminta suami untuk membantu saya dalam
memberikan MP ASI anak saya
5 Saya akan memberikan MP ASI sesuai dengan umur anak saya
6 Saya akan menerima jika keluarga memberikan MP ASI anak
saya tidak sesuai dengan umurnya
7 Saya akan memberikan MP ASI yang instan atau buatan pabrik
8 Setelah saya memberikan makan pada anak, saya tidak lagi
melanjutkan memberikan ASI
9 Saya akan memberikan MP ASI dengan menambah penyedap
rasa
10 Saya akan memberikan makanan pada anak dalam bentuk
makanan padat atau makanan keluarga

C. Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah ibu memberikan makanan pendamping
ASI
2 Ibu memberikan makanan pendamping ASI pada
anak berusia <6 bulan
3 Jenis bahan makanan yang ibu berikan pertama
kali adalah bubur susu
4 Bentuk makanan yang ibu berikan saat ini yaitu
makanan yang lumat
5 Ibu memberikan makanan pendamping ASI pada
bayi 2-3 kali/hari
6 Ibu memberikan porsi makanan pada bayi 2-3
sendok makan/hari
7 Ibu menambahkan penyedap rasa pada makanan
bayi
8 Ibu memberikan jenis makanan pendamping ASI
berupa jus buah, bubur tepung, biskuit, sayuran
dan hati ayam
9 Ibu mencuci tangan dan menggunakan alat yang
bersih saat memberikan makanan pendamping
ASI pada bayi
10 Ibu memberikan makanan jenis makanan
pendamping ASI yang yang sama setiap hari