Padangsidimpuan, 2014

No. : -
Lamp. : 1 (satu) berkas
H a l : Menjadi Dosen Tetap Yayasan
Pada STKIP “Tapsel” Padangsidimpuan

Kepada Yth. :
Bapak Ketua STKIP “Tapanuli Selatan”
Padangsidimpuan
di
Padangsidimpuan

Dengan hormat,

Doa’dan harapan saya semoga Bapak dalam keadaan sehat wal ‘afiat dan selalu
sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amiin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Azhari Umar Siregar

Tempat / Tgl. Lahir / Umur : Padangsidimpuan / 30 Desember 1985 / 28
Agama : Islam
Status : Kawin
Pend. Terakhir : S2
Program Studi : Pendidikan Kimia
Perg. Tinggi : UNIMED
Alam at : Jln. Arif Rahman No. 22 Kp. Melayu
Kecamatan Padangsidempuan Utara
Kota Padangsidempuan
Telp / HP : 081397229117

dengan ini mengajukan permohonan sebagai tenaga pengajar pada STKIP “Tapanuli
Selatan” Padangsidimpuan sebagai DosenTetap Yayasan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, disini turut saya lampirkan :

1. Ijazah dan Transkrip Nilai dari SD s.d. Pendidikan Terakhir

yang dilegalisir
: 2 Rangkap
2. Daftar Riwayat Hidup Model SL KA BAKN No. 01/SE/79
: 2 Rangkap
3. Surat pernyataan bersedia:
a. Menjadi dosen tetap yayasan selama 5 (lima) tahun
terhitung sejak 01 Oktober 2014 s.d. 30 September 2019
b. Melanjutkan kuliah ke S-2 dan atau S-3
c. Tidak bekerja di Instansi kecuali atas izin Ketua STKIP
“Tapanuli Selatan” Padangsidimpuan

4. Surat pernyataan dukungan dari pihak keluarga

5. Pas Photo ukuran 3 x 4 dan 4 x 6
: 2 lembar
6. Potocopy KTP yang masih berlaku
: 2 lembar

Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat, dengan harapan untuk dapat
dipertimbangkan. Atas perhatian dan pertimbangannya Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
Azhari Umar Siregar, M.Pd.
 SURAT – PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Azhari Umar Siregar, M.Pd.

Tempat / Tgl. Lahir / Umur : Padangsidimpuan / 30 Desember 1985
Agama : Islam
Status : Kawin
Pend. Terakhir : S2
Program Studi : Pendidikan Kimia
Perg. Tinggi : UNIMED
Alam at : Jln. Arif Rahman No. 22 Kp. Melayu
Kecamatan Padangsidempuan Utara
Kota Padangsidempuan
Telp / HP : 081397229117

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia menjadi Dosen Tetap Yayasan pada STKIP “Tapanuli Selatan”
Padangsidimpuan selama 5 (lima) tahun terhitung sejak 01 Oktober 2014 s.d. 30
September 2019. Jika saya tidak memenuhi masa kontrak tersebut, maka saya akan
mengembalikan semua Honor yang saya terima sebanyak 2 (dua) kali lipat.
2. Saya bersedia melanjutkan studi ke S-2 dan atau S-3 sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan STKIP “Tapanuli Selatan” Padangsidimpuan.
3. Saya bersedia tidak bekerja pada instansi/lembaga lain kecuali atas izin Ketua
STKIP “Tapanuli Selatan” Padangsidimpuan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, 2014
Yang menyatakan,

Materai
6000

Azhari Umar Siregar, M.Pd.

 SURAT – PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dini Anggria, S.Pd.

Tempat / Tgl. Lahir / Umur : Td. Hulu I / 02 Maret 1985
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : S1
Alam at : Jln. Arif Rahman No. 22 Kp. Melayu
Kecamatan Padangsidempuan Utara
Kota Padangsidempuan
Telp / HP : 081260834031
Bertindak sebagai : Isteri

dengan ini memberikan persetujuan kepada:

Nama Lengkap : Azhari Umar Siregar, M.Pd.

Tempat / Tgl. Lahir / Umur : Padangsidimpuan / 30 Desember 1985
Agama : Islam
Status : Kawin
Pend. Terakhir : S2
Program Studi : Pendidikan Kimia
Perg. Tinggi : UNIMED
Alam at : Jln. Arif Rahman No. 22 Kp. Melayu
Kecamatan Padangsidempuan Utara
Kota Padangsidempuan
Telp / HP : 081397229117

Untuk diangkat menjadi Dosen Tetap Yayasan pada STKIP “Tapanuli Selatan”
Padangsidimpuan selama 5 (lima) tahun terhitung sejak 01 Oktober 2014 s.d. 30 September
2019. Jika yang bersangkutan tidak memenuhi masa kontrak tersebut, maka saya tidak merasa
keberatan bila yang bersangkutan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan/aturan yang berlaku
di STKIP “Tapanuli Selatan” Padangsidimpuan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, 2014
Diketahui: Yang menyatakan,
Pemohon,

Materai
6000

Azhari Umar Siregar, M.Pd. Dini Anggria, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Azhari Umar Siregar

Tempat / Tgl. Lahir / Umur : Padangsidimpuan / 30 Desember 1985 / 28
Alam at : Jln. Arif Rahman No. 22 Kp. Melayu
Kecamatan Padangsidempuan Utara

Pend. Terakhir
Dalam Negeri : S-2 Pendidikan Kimia UNIMED

Luar Negeri : -
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan STKIP Tapanuli
Selatan
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi
swasta lainnya.
2. Saya bersedia bekerja secara penuh waktu sebagai dosen tetap pada STKIP “Tapanuli
Selatan” Padangsidimpuan dalam mata kuliah :
a.
b.
c.
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari proses pendidikan yang benar;

Bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah S1 dan yang lebih tinggi (S2 dan S3);
2. Fotocopy SK Penyetaraan Ijazah lulusan dari Luar Negeri dari Ditjen Dikti;
3. Fotocopy SK Jabatan Akademik dari Pemerintah (bagi yang sudah memiliki);
4. Fotocopy SK Pensiun (bagi Pensiunan);
5. Riwayat Hidup.

Padangsidimpuan, 2014
Yang menyatakan,

Materai
6000

Azhari Umar Siregar, M.Pd.