Rumah Sakit
Rumah Sakit
Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit,
Sehingga beristirahat selama ……… hari, dari tanggal ……………………s/d ……..
Diagnose :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pontianak,
Dokter
( Nama Dokter )