KUESIONER

PENYULUHAN PENDIDIKAN TENTANG PENTINGNYA DETEKSI DINI CA

SERVIKS MELALUI PEMERIKSAAN IVA DAN PAP SMEARS
PADA WANITA USIA SUBUR DI DESA

No. Responden :
Identitas Responden :
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang sesuai dengan jawaban Andadengan memberi tanda silang (X) pada
angka pilihan jawaban dan isilah titik – titik yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
(kolom ketiga diisi oleh peneliti).

I. Karakteristik Responden
1. Berapa umur Ibu? < 40 tahun 1
> 40 tahun 2
2. Apa pendidikan terakhir Ibu? SD 1
SMP 2
SMA 3
Perguruan Tinggi 4
3. Apa pekerjaan Ibu? PNS 1
Guru/Dosen 2
Wiraswasta 3
Karyawan Swasta 4
Tidak Bekerja 5
4. Apakah status perkawinan Ibu saat ini? Belum Menikah 1
Menikah 2
Janda 3

II. Sumber Informasi

Apakah anda pernah memperoleh informasi tentang:
1. Kanker leher rahim Ya 1
Tidak 2
2. Vaksin Human Pavilloma Virus Ya 1
Tidak 2
3. Gaya hidup pemicu kanker leher rahim Ya 1
Tidak 2
4. Pap Smear Ya 1
Tidak 2
5. Inspeksi Visual Aam Asetat (IVA Test) Ya 1
Tidak 2
III. Pengetahuan tentang Pencegahan Kanker Serviks
Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia. B jika pernyataan dianggap
benar dan S jika pernyataan dianggap salah.

a. Pengetahuan umum
1. Kanker leher rahim merupakan proses keganasan B S
kanker yang berasal dari sel - sel leher rahim yang
tidak normal
2. Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari B S
kanker leher rahim
3. Kanker leher rahim merupakan penyakit yang bersifat B S
genetik/keturunan
4. Setiap dua menit satu orang wanita terbunuh karena B S
kanker leher rahim di Indonesia
5. Kanker leher rahim merupakan penyakit yang tidak B S
dapat dicegah
6. Kanker leher rahim merupakan kanker yang B S
menyebabkan kematian wanita No. 2 di dunia dan No.
1 di Indonesia
7. Terdapat 3 macam pencegahan kanker serviks yaitu B S
pencegahan primer, sekunder dan tersier
8. Kanker leher rahim adalah sebuah keganasan kanker B S
yang hanya dialami oleh wanita
9. Leher rahim merupakan salah satu bagian organ B S
reproduksi eksterna wanita
10. Kanker leher rahim tidak dapat ditularkan B S
b. Gaya hidup
1. Kanker leher rahim disebabkan oleh beberapa faktor B S
yang menyebabkan seseorang menjadi risiko / rentan
terjangkit penyakit kanker serviks
2. Kanker leher rahim ditularkan melalui hubungan B S
seksual
3. Merokok tidak berpengaruh pada sistem imun dalam B S
tubuh
4. Sistem pertahanan tubuh yang lemah membuat seorang B S
wanita lebih rentan terhadap penyakit kanker leher
rahim
5. Remaja berisiko tertular penyakit kanker leher rahim B S
6. Metode kontrasepsi tidak mempengaruhi organ B S
reproduksi wanita
7. Kanker leher rahim ditularkan juga melalui udara dan B S
makanan
8. Kanker leher rahim hanya dapat menular pada B S
pasangan berlawanan jenis (heterogen)
9. Pencegahan kanker serviks dapat dilakukan hanya B S
dengan menggunakan antiseptik pada pembersih
vagina
10. Risiko terpapar kanker leher rahim lebih besar ketika B S
usia pertama kali berhubungan seksual < 17 tahun
IV. Pengetahuan tentang Deteksi Dini Kanker Serviks
a. Pap Smear
1. Test Pap Smear adalah pemeriksaan sitology untuk B S
melihat adanya perubahan atau keganasan pada sel -
sel leher rahim
2. Test Pap Smear merupakan salah satu upaya B S
pencegahan sekunder dari kanker leher rahim
3. Pemeriksaan Pap Smear dilaksanakan setiap satu tahun B S
sekali pada pasien dengan risiko khusus
4. Apabila pemeriksaan Pap Smear dua kali menunjukan B S
hasil negatif maka pemeriksaan Pap Smear tidak perlu
dilakukan kembali
5. Jika hasil Pap Smear menunjukan hasil yang abnormal B S
maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa
kolposkopi
6. Pap Smear tetap dapat dilaksanakan pada saat B S
menstruasi
7. Apabila hasil Pap Smear tidak akurat maka Pap Smear B S
dapat diulang sebulan setelah pemeriksaan sebelumnya

8. Wanita yang belum aktif secara seksual dapat B S

melakukan pemeriksaan Pap Smear
9. Pemeriksaan Pap Smear mempunyai efek samping B S
berupa nyeri pada organ genetalia wanita
10. Pap Smear mempunyai keefektifitasan kurang dari B S
50%

b. IVA Test
1. IVA adalah Inspeksi Visual Asam Asetat B S
2. IVA merupakan pemeriksaan dengan mengamati B S
serviks yang telah dioleskan asam asetat 3 - 5 %
3. IVA bukan salah satu cara untuk mendeteksi kanker B S
leher rahim
4. Hasil IVA test tidak dapat dilihat dengan mata B S
telanjang
5. Hasil IVA dianggap positif jika timbul tampilan "white B S
epithelium"
6. IVA test hanya bisa dilakukan di laboratorium B S
7. Pemeriksaan IVA test merupakan pencegahan primer B S
kanker leher rahim yang paling mahal
8. IVA dikatakan positif apabila hasil dari leher rahim B S
tampak licin, merah muda dan bentuk porsio normal

9. IVA dapat dilakukan pada wanita usia < 10 tahun B S

10. Epitel putih atau White Epithelium dapat dilihat B S
sebelum dan sesudah pemberian asam asetat