Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS KUTABUMI
Jl.Canna Raya No.1 Perum Pondok Indah Kel.Kutabumi Kec.Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – Email : puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

AUDIT KLINIS

NAMA UNIT YANG DIAUDIT : RUANG PELAYANAN IMUNISASI


WAKTU PELAKSANAAN : …………………………………………
cc

RUANG DAFTAR PERTANYAAN STANDART TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

a. Apakah tersedia formulir informed consent di ruang Tersedia formulir informed consent
Ya
pelayanan imunisasi ? di ruang pelayanan imunisasi
petugas mengisi form informed
b. Apakah petugas mengisi form informed consent ? Ya
consent
Ruang Imunisasi ada pemantauan kelengkapan isi
c. Apakah ada pemantauan kelengkapan isi formulir
formulir informed consent di rekam Ya
informed consent di rekam medik ?
medik

d. Apakah semua tindakan sudah sesuai SOP ? semua tindakan sudah sesuai SOP Ya

Auditor

…………………………………