LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An S

DENGAN GANGGUAN AMAN NYAMAN NYERI DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh :

Anggie Ayudya Agatha

P1337420918010

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An S

DENGAN GANGGUAN AMAN NYAMAN NYERI DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD TIDAR MAGELANG

Tanggal pengkajian: 31 Agustus 2018 Ruang: Flamboyan

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : An S
b. Umur : 21 Desember 2005
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Tanggal masuk : 29-08-2018 jam 11.09
g. Diagnosa medis : Appendicitis
h. Nomor register : 403843

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny W
b. Umur : 37th
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Orangtua

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi.

C. RIWAYA KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan seminggu sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
nyeri pada regio bawah kanan abdomen dengan intensitas nyeri hilang timbul.
Klien didiagnosis oleh dokter terkena penyakit appendicitis dan klien telah
dilakukan operasi appendectomy pada tanggal 31 Agustus 2018 pukul 09.00. Saat
 ini klien mengeluh nyeri pada luka post operasi. Nyeri yang dirasakan klien
hilang timbul dengan skala nyeri 3.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan, sebelumnya An S tidak pernah mengalami sakit dan
di bawa ke rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang menderita
penyakit seperti klien dan penyakit menurun dan menular lainnya.
4. Genogram

= perempuan = klien
= laki - laki = tinggal satu rumah

5. Riwayat Prenatal, intranatal, dan postnatal

a. Prenatal
Ibu mengatakan selama hamil klien, ia tidak mengalami kelainan dan
gizinya tercukupi.
b. Intranatal
Ibu mengatakan, klien lahir dengan normal. Lahir dengan cukup umur
yaitu 9 bulan. Berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm. Saat
lahir, An. S menangis spontan.
c. Postnatal
Ibu klien mengatakan, ia mengalami perdarahan setelah melahirkan klien.
Anak Ke Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong Hidup / Mati
1 (Klien) 13 tahun Normal Bidan Hidup
2 6 tahun Normal Bidan Hidup
6. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Kemandirian dan bergaul :
Sebelum sakit, klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti
bermain-main dan sekolah. Tapi semenjak sakit, klien aktifitas sehari-hari
klien menjadi terganggu dan memiliki keterbatasan dalam bermain.
b. Motorik :
Usia 3 bulan, klien sudah bisa tengkurap. Usia 8 bln klien sudah bisa
duduk, usia 9 bln berdiri dan usia 12 bulan sudah bisa berjalan.
c. Kognitif dan bahasa :
Di usianya yang sekarang menginjak usia 13th, klirn mampu
menggunakan tindakan logis dan koheren dalam berpikir dan memecahkan
masalah. Perkembangan bahasa normal, klien mulai bisa bicara umur 9
bulan.
d. Psikososial :
Klien merupakan anak yang terbuka, klien memillki banyak teman.
7. Riwayat Sosial / Pola Asuh
Klien diasuh oleh ibu dan bapaknya.
8. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi I II III IV

BCG 0 bulan 1 bulan 2 bulan

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

D. PENGAKJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Ibu klien mengatakan jika salah satu anggota keluarganya mengalami sakit,
maka ibu klien hanya akan memberi obat yang dibeli di apotik atau warung.
Namun bila penyakitnya tak kunjung datang. ibu klien langsung memeriksakan
keluarganya ke tempat fasilitas kesehatan terdekat, karena menurut keluarga klien
kesehatan adalah hal yang utama.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum Sakit : Sebelum dirawat di RS klien makan dengan teratur porsi
sedang 3x sehari selalu habis 1 porsi dan setiap hari klien minum air putih 8 gelas/
hari atau sekitar 1500-2000 ml/hari.
Setelah Sakit : Setelah sakit klien makan dengan porsi setengah dan minum
6 gelas/hari atau sekitar 1200 ml/hari. Klien tidak selalu menghabiskan jatah
makanan yang diberikan. Klien makan secara oral dan klien tidak terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien BAK ±
5x sehari dengan warna urin jernih
Setelah sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS klien BAK
menggunakan pampers.
b. BAB
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien BAB
1x/hari tanpa disertai rasa sakit saat BAB.
Setelah sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS klien BAB
menggunakan pampers.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien tidur ± 10
jam
Setelah sakit : klien mengatakan setelah dirawat di RS klien sulit tidur
karena suasana rumah sakit yang kurang nyaman.
 5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS, setiap hari klien
bersekolah dan bermain dengan teman – temannya.
Setelah sakit : klien mangatakan setelah sakit klien tidak dapat bersekolah
dan bermain dengan teman – temannya.
6. Pola peran dan hubungan
Dalam keluarga klien berperan sebagai seorang anak. Hubungan klien
dengan keluarga dan teman-temannya baik.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, penglihatan.
Setelah Sakit : Klien tetap tidak mengalami gangguan penglihatan dan
pendengaran
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mengetahui dan mengerti akan penyakitnya. Klien merasa optimis
dapat sembuh dari penyakitnya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah seorang anak yang berjenis kelamin perempuan.
10. Pola mekanisme koping
Klien dapat menerima keadaannya saat ini dan keluarga juga memberikan
dukungan kepada klien agar klien termotivasi untuk sembuh dan tidak mengalami
stress.
11. Pola nilai kepercayaan
Klien adalah seorang muslim yang rajin beribadah, namun karena sakit
yang diderita klien sedikit mengalami hambatan.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. TB / BB : 145 cm / 30 kg
3. Tanda Vital :
TD : tidak dilakukan pemeriksaan Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,7 °C RR : 28 x/menit
4. Kepala
a. Kepala : Simetris, tidak ada lesi
 b. Rambut : Kotor,warna rambut hitam dan tidak rontok.
c. Mata : Simetris , konjungtiva berwarna merah muda, pupil isokor,
gerak bola mata normal
d. Hidung : Simetris, tidak ada secret dan polip, tidak ada pendarahan
e. Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak terdapat stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil.
f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
g. Leher : Terdapat reflek menelan, tidak ada kekakuan ,tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid

5. Dada
a. SistemPernafasan
I : Simetris, warna kulit sama dengan yang lain, pengembangan dada
kanan = dada kiri, tidak ada retraksi dada.
P : Voka fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
P : Sonor
A : paru bagian kanan : tidak ada suara tambahan
Paru bagian kiri : tidak ada suara tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Tidak teraba iktus kordis

P : Tidak teraba pelebaran batas jantung

A : Bunyi suara jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdapat suara jantung

Tambahan

6. Abdomen

I : Simetris, warna kulit merata, datar, terdapat luka post operasi pada kuadran

kanan bawah.

A : bising usus tidak terdengar

P : Tidak teraba massa, terdapat nyeri seperti disayat pada kuadran kanan
 bawah dengan skala nyeri 6 dan menyebar.

P : Thympani

7. Genetalia
Tidak ada gangguaan dan tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
- Ekstremitas kanan atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak terjadi
kelemahan.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak terjadi
kelemahan
- Ekstremitas atas dextra terpasang infus ring as 20tpm 5 5
5 5

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium (27/08/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 13,1 g/dl 12.0 – 15.6 SLS
Hematokrit 37,9 % 33 – 45 Calculated
Leukosit 7,5 Ribu/ul 4.5 – 11.0 Hidro Dynamic
Trombosit 291 Ribu/ul 150 – 450 Hidro Dynamic
Eritrosit 5,1 Juta/ul 4.10 – 5.10 Hidro Dynamic
2. Pemeriksaan USG Whole Body (28/08/2018)
Kesan :
- Menyokong appendicitis akut

G. PROGRAM TERAPI
1. Inf Ring As 20 tpm
2. Inj Ranitidin 2x25 mg
3. Inj Cetorolak 2x30 mg
 H. MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1 31-08-2018 S: Terputusnya Nyeri
jam 13.00 - klien mengatakan nyeri jaringan akibat
pada perut kuadrat kanan pembedahan
bawah pada area luka
post operasi
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri seperti disayat
- R : Perut kuadran kanan
bawah
- S : Skala 6
- T : Hilang tmbul

O:
- Klien tampak meringis
menahan sakit
- Terdapat luka post
operasi pada perut
kuadran kanan bawah
- Klien tampak lemah
- TD : tidak
dilakukan pemeriksaan
- Nadi : 94 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 28 x/menit
 I. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam No DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

Keperawatan Perawat
31-08-2018 1 Nyeri b.d S Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui perkembangan
jam 11.00 Terputusnya kesehatan pasien.
tindakan 2. Kaji nyeri PQRST
jaringan akibat
pembedahan keperawatan selama secara verbal dan non 2. Untuk mengetahui keadaan nyeri
pasien.
3x 24 jam verbal
3. Agar nyeri teratasi
diharapkan nyeri 3. Berikan posoisi
4. Untuk mengurangi nyeri
yang dialami pasien nyaman
5. Menguragi nyeri secara farmakologi
berkurang dengan 4. Ajarkan tehnik
kreteria: Relaksasi
1. TTV dalam 5. Kolaborasi dalam
rentang pemberian analgetik
normal
2. Melaporkan
nyeri
berkurang
3. Mampu
mengontrol
nyeri
 J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam Kode Tindakan keperawatan Respon TTD

diagnosa
keperawatan
31-08-2018 1 1. Memonitor TTV 1. S :
jam 11.00 O:
- TD: tidak
dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 94
x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 28
x/menit

2. Mengkaji nyeri PQRST 2. S :

secara verbal dan non - klien
verbal mengatakan
nyeri pada
perut kuadrat
kanan bawah
pada area luka
post operasi
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri
seperti disayat
- R : Perut
kuadran kanan
bawah
- S : Skala 6
- T : Hilang
tmbul
O:
- Klien tampak
meringis
menahan sakit
- Terdapat luka
post operasi
pada perut
kuadran kanan
bawah
- Klien tampak
lemah

3. Memberikan posoisi 3. S :
nyaman - Klien
mengatakan
lebih nyaman
 dengan posisi
semi fowler
O:
- Klien tampak
lebih nyaman
- Klien dalam
posisi semi
fowler

4. Mengajarkan teknik 4. S :
relaksasi nafas dalam - Klien
mengatakan
mengerti apa
yang diajarkan
perawat
- Klien
mengatakan
dengan teknik
relaksasi nafas
dalam, nyeri
yang dirasakan
klien
berkurang
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri
seperti disayat
- R : Perut
kuadran kanan
bawah
- S : Skala 5
- T : Hilang
timbul
O:
- Klien
kooperatif
- Klien tampak
lebih rileks
01-09-2018 1 1. Mengobservasi TTV 1. S :
jam 15.00 O:
- TD: tidak
dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 90
x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 28
x/menit
 2. Mengkaji nyeri PQRST 2. S :
secara verbal dan non - klien
verbal mengatakan
nyeri sudah
berkurang
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri
seperti disayat
- R : Perut
kuadran kanan
bawah
- S : Skala 4
- T : Hilang
tmbul
O:
- Klien tampak
lebih rileks

3. Memberikan posoisi 3. S :
nyaman - Klien
mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
semi fowler
O:
- Klien tampak
lebih nyaman
- Klien dalam
posisi semi
fowler

4. Pemberian terapi obat 4. S : -

- Inj Ranitidin 2x25 O:
gram - Obat masuk
- Inj Cetorolak 2x30 per IV
gram
02-09;-2018 1 1. Mengobservasi TTV 1. S :
Jam 09.00 O:
- TD: tidak
dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 92
x/menit
- Suhu : 36 °C
- RR : 28
x/menit
2. Mengkaji nyeri PQRST 2. S :
secara verbal dan non - klien
verbal mengatakan
nyeri sudah
berkurang
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri
seperti disayat
- R : Perut
kuadran kanan
bawah
- S : Skala 2
- T : Hilang
tmbul
O:
- Klien tampak
lebih rileks

3. Memberikan posoisi 3. S :
nyaman - Klien
mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
semi fowler
O:
- Klien tampak
lebih nyaman
- Klien dalam
posisi semi
fowler

4. Mengganti balutan luka 4. S :

- Klien
mengatakan
nyaman
setelah balutan
lukanya
diganti
O:
- Klien tampak
lebih nyaman
- Terpaasang
balutan luka
yang baru
pada perut
kuadran kanan
bawah
- Tidak ada
tanda – tanda
 infeksi pada
luka klien

5. Membantu klien untuk 5. S :

mobilisasi duduk - Klien senang
dibantu
perawat
O:
- Klien tampak
senang
- Klien dalam
posisi duduk
 K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Kode Subjekti, Objektif, TTD Perawat

keperawatan Assesment, Planning
31-08-2018 1 S:
jam 14.00 - klien mengatakan nyeri
pada perut kuadrat kanan
bawah pada area luka post
operasi
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri seperti disayat
- R : Perut kuadran kanan
bawah
- S : Skala 5
- T : Hilang tmbul
-
O:
- Klien tampak meringis
menahan sakit
- Terdapat luka post operasi
pada perut kuadran kanan
bawah
- Klien tampak lemah
- TD: tidak dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 94 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 28 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Kaji nyeri (PQRST)
secara verbal dan non
verbal
- Evaluasi teknik
relaksasi yg diajarkan
- Anjurkan pasien
banyak beristrahat
- Pemberian analgetik (
bila perlu)
01-09-2018 1 S:
jam 21.00 - klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri seperti
disayat
- R : Perut kuadran
kanan bawah
 - S : Skala 4
- T : Hilang tmbul
O:
- Klien tampak lebih
rileks
- TD: tidak dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- RR : 28 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kaji nyeri (PQRST)
secara verbal dan non
verbal
- Evaluasi teknik
relaksasi yg diajarkan
- Anjurkan pasien
banyak beristrahat
- Pemberian analgetik (
bila perlu)
22-08-2018 1 S:
Jam 11.00 - klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
- klien mengatakan lebih
nyaman setelah diganti
balutan lukanya
- P : Luka post
appendiktomi
- Q : Nyeri seperti
disayat
- R : Perut kuadran
kanan bawah
- S : Skala 2
- T : Hilang tmbul

O:
- Klien tampak lebih
rileks
- Terpaasang balutan
luka yang baru pada
perut kuadran kanan
bawah
- Tidak ada tanda – tanda
infeksi pada luka klien
- TD: tidak dilakukan
pemeriksaan
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36 °C
 - RR : 28 x/menit
A: masalah teratasi
P:
- Mengatur jadwal
kontrol klien
- Mengatur jadwal ganti
balutan luka klien
- Dischard planing ROM
aktif.