Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Saya sebagai Pasien / Keluarga Pasien menginginkan :

1. Kenaikan kelas Rawat Inap di atas dari kelas yang tercantum dalam kepesertaan BPJS saya.

2. Obat diluar tanggungan BPJS.

3. Konsultasi ke dokter spesialis.

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya* dengan :

Nama :

Umur :

Alamat :

Kelas BPJS :

No. BPJS :

Jika terdapat selisih biaya yang timbul akibat keinginan Pasien/ Keluarga Pasien, maka selisih biaya

tersebut akan saya tanggung secara pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya secara pribadi dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Mengetahui,

Pihak Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan,

……………….. …………... …………………………….

(nama jelas & tanda tangan) (nama jelas & tanda tangan)