KUISIONER PENELITIAN

Analisis Kematian Bayi Baru Lahir di RSUD Teluk Kuantan

Bagian 1 : Kuisioner Responden No. Responden :

Petunjuk :
a. Berilah tanda checklist () pada kotak pilihan yang sesuai dengan Saudara/i
1. Data Demografi Ibu

a. Umur : ≤ 20 tahun

20 – 30 tahun

≥ 30 tahun

b. Jumlah anak : 1 orang

2 orang - 4 orang

≥ 5 orang

c. Jarak Kehamilan : 1 tahun

2 tahun

3 tahun

4 tahun

≥ 5 tahun
 d. Riwayat penyakit Ibu : Hipertensi/preeklamsi

e. Selama kehamilan Anemia

Plasenta Previa

Solusio Plasenta

f. Jadwal Kunjungan : ≤ 4 x Kunjungan

>4 x Kunjungan

g. Jenis Persalinan : Normal

Secsio sesarea

Vacum/forcep

h. Masalah selama : Prolapsus Uteri

persalinan

2. Data Demografi Bayi

a. Berat badan lahir : ≤ 2500 gram

2500-3000 gram

≥ 3000 gram
b. Penyakit BBL : Tetanus

Asfiksia neonatorium

RDS

Infeksi Neonatorium

Ikterus Neonatorium