TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN
1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
AT DALAM PENILAIAN

NAMA

SUPARNO
19610315 199010 1 001
Penata Muda Tk. I (III/b) 01-01-2010
Pelaksana Administrasi
UPT. Puskesmas Patimuan

SUTENG ASMORO
19640323 198801 1 001
Penata (III/c) 01-04-2012

Kepala Sub.Bag.TU. UPT. Puskesmas Patimuan

UPT. Puskesmas Patimuan

MAMI ELMI KUSMIATI, SKM,MM.

19650417 198603 2 019
Penata Tingkat I (III/d) 01-04-2009
Kepala UPT Puskesmas Patimuan
UPT Puskesmas Patimuan
 TARGET KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS PATIMUAN

Bulan : Mei
Tahun : 2017

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KETERAN
KUANTITAS / OUTPUT KUALITAS /
MUTU GAN
1 Mendaftar pasien yang berobat 1000 kegiatan 100

2 Mencatat di buku register 950 dokumen 100

1000 dokumen
3 Mengisi identitas di Kartu rawat jalan dan lembar resep 100

4 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 220 kegiatan 100

5 Mengantar kartu rawat jalan ke BP/Poli 1000 kegiatan 100

Mempertanggung jawabkan atas penerimaan retribusi dan 20 kegiatan
6 100
pengeluaran karcis
20 kegiatan
7 Menyetorkan penerimaan retribusi kepada bendahara 100

Mencatat register baru/lama, bayar/gratis, 1000 dokumen

8 100
Umum/BPJS/Gratis
20 kegiatan
9 Menghitung resep yang masuk dan setoran harian 100

Patimuan, 02 Mei 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

SUPARNO SUTENG ASMORO

NIP. 19610315 199010 1 001 NIP. 19640323 198801 1 001

BESARAN TPP 1,210,000.00

STATUS PEGAWAI PNS

isi tanda kuning dengan besaran TPP tiap bulan

dan pilih status pegawai
blok kuning diisi kegiatan apa saja yang dilakukan dalam satu tahun tapi dipertanggungjawabkan setiap
bulan, hal ini dibuat untuk mempermudah pengisian bulan selanjutnya, tinggal memilih dari option
tanpa hapus n delete

TULIS KEGIATAN BULANAN TUGAS JABATAN DISINI

Kegiatan ini mengambil dari File SKP Tahunan

Mendaftar pasien yang berobat

Mencatat di buku register

Mengisi identitas di Kartu rawat jalan dan lembar resep

Mengisi kartu tanda pengenal pasien

Mengantar kartu rawat jalan ke BP/Poli

Mempertanggung jawabkan atas penerimaan retribusi dan pengeluaran karcis

Tambahkan di sini kegiatan bulanan yang tidak
ada di SKP Tahunan
Menyetorkan penerimaan retribusi kepada bendahara

Mencatat register baru/lama, bayar/gratis, Umum/BPJS/Gratis

Menghitung resep yang masuk dan setoran harian

 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SKPD/Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS PATIMUAN

Bulan : Mei

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan Kual/ Kuant/ Output Kual/Mutu CAPAIAN
Kuant/ Output KINERJA
Mutu
1 2 3 4 5 6 7
1 Mendaftar pasien yang berobat 1000 kegiatan 100 1000 kegiatan 80 85.33

2 Mencatat di buku register 950 dokumen 100 950 dokumen 80 85.33

3 Mengisi identitas di Kartu rawat jalan dan lembar 1000 dokumen 100 1000 dokumen 80 85.33
resep
4 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 220 kegiatan 100 220 kegiatan 80 85.33

5 Mengantar kartu rawat jalan ke BP/Poli 1000 kegiatan 100 1000 kegiatan 80 85.33

6 Mempertanggung jawabkan atas penerimaan 20 kegiatan 100 20 kegiatan 80 85.33

retribusi dan pengeluaran karcis
7 Menyetorkan penerimaan retribusi kepada 20 kegiatan 100 20 kegiatan 80 85.33
bendahara
8 Mencatat register baru/lama, bayar/gratis, 1000 dokumen 100 1000 dokumen 80 85.33
Umum/BPJS/Gratis
9 Menghitung resep yang masuk dan setoran harian 20 kegiatan 100 20 kegiatan 80 85.33

Nilai Capaian Kinerja 85.33

Cilacap, 31 Mei 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

SUPARNO SUTENG ASMORO

NIP. 19610315 199010 1 001 NIP. 19640323 198801 1 001
 CATATAN K8 & K9
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

SKPD/UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Patimuan

NAMA SUPARNO
NIP 19610315 199010 1 001
BULAN Mei

K8 K9
JUMLAH PARAF
KETERLAMBATAN PULANG KETERANGAN KURANG JAM
K6 KEHADIRAN AWAL /ALASAN
NO HARI TGL KERJA
TIDAK
MASUK/ ATASAN
HARI MENIT MENIT JAM MENIT PNS LANGSUNG
PNS

1 - 0 0 0 0
2 - 0 0 0
3 - 0 0 0
4 - 0 0 0
5 - 0 0 0
6 - 0 0 0
7 - 0 0 0
8 - 0 0 0
9 - 0 0 0
10 - 0 0 0
11 - 0 0 0
12 - 0 0 0
13 - 0 0 0
14 - 0 0 0
15 - 0 0 0
16 - 0 0 0
17 - 0 0 0
18 - 0 0 0
19 - 0 0 0
20 - 0 0 0
21 - 0 0 0
22 - 0 0 0
23 - 0 0 0
24 - 0 0 0
TOTAL KEKURANGAN HARI
DAN JAM KERJA 0 0 0

Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

SUTENG ASMORO
NIP. 19640323 198801 1 001
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

SKPD/UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Patimuan

NAMA : SUPARNO
NIP : 19610315 199010 1 001
BULAN : Mei

KODE HUKUMAN
NO KRITERIA DISIPLIN

1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K10

Catatn Hukuman Disiplin K10

Cilacap, .........................................
Pejabat Penilai,

KRISTI MARYUNANI, AKS

NIP. 19640323 198801 1 001
 HASIL PERHITUNGAN
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2017

Periode Penilaian
Bulan : Mei Tahun 2017
OPD : UPT. Puskesmas Patimuan

NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : SUTENG ASMORO 1 Nama : SUPARNO
2 NIP : 19640323 198801 1 001 2 NIP : 19610315 199010 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c) 01-04-2012 3 Pangkat/Gol.Ruang, : Penata Muda Tk. I (III/b) 01-01-2010
4 Jabatan : Kepala Sub.Bag.TU. UPT. Puskesmas 4 Jabatan : Pelaksana Administrasi
Patimuan

5 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Patimuan 5 Unit Kerja : UPT. Puskesmas

Patimuan

NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN

1 CAPAIAN KINERJA PEGAWAI K1 Nilai >85 100% 60%

2 PRILAKU KERJA K8 Tidak Masuk Kerja Tanpa 0% 40%

Alasan Yang Sah Per hari

K9 Tidak memenuhi jam kerja 0%

(terlambat atau pulang
awal) tanpa alasan yang sah
per 7,5 jam

3 HUKUMAN DISIPLIN K10 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100%

Disiplin

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN

Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Prilaku) x % Hukdis
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7)+(40%-(K8+K9)) x
Mei Tahun 2017 K10/K11/K12/K13 x (PNS/CPNS)
Rp 1,210,000.00 Jumlah TPP Rp 1,210,000.00 x 100%
x 100%
Jumlah TPP Rp 1,210,000.00 x 100%
1,210,000.00 BARIS 29
TERPOTON
MAKA OTOMA
Tanda Tangan Pejabat Yang Menilai Tanda Tangan Pegawai Yang Dinilai

SUTENG ASMORO SUPARNO

NIP 19640323 198801 1 001 NIP 19610315 199010 1 001
Penata Muda Tk. I (III/b) 01-01-2010

BARIS 29 HANYA AKAN MUNCUL KETIKA SEBAGAI CPNS DAN OTOMATIS

TERPOTONG 80 %, SEDANG KALAU STATUS KEPEGAWAIANNYA SEBAGAI PNS
MAKA OTOMATIS AKAN 100% dari hasil akhir perhitungan. Penentuan cpns dan pns
ada di SKP BULANAN
Versi 1.0
- Diupload 16 Februari 2016

Versi 1.1
- Diupload 20 Feb 2017

Versi 1.2
- Diupload 20 Feb 2017
- Perbaikan sheet SKP kolom tandatangan ditambah "NIP."
- Sheet catatan hukuman disiplin ditambah kolom ttd pejabat penilai