Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK

MONITORING KESESUAIAN PROSES PELAKSANAAN UPAYA


Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


1. Apakah Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya
merencanakan pelaksanakan pemantauan sesuaian proses
upaya
2. Apakah Penanggung jawab Upaya menyiapkan laporan
hasil kegiatan upaya
3. Apakah Penanggung jawab Upaya menyampaikan laporan
hasil kegiatan upaya kepada Kepala Puskesmas
4. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
menganalisa laporan hasil kegiatan upaya dibandingkan
dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun
5. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
menganalisa laporan hasil kegiatan upaya dibandingkan
dengan sasaran upaya
6. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
menganalisa laporan hasil kegiatan upaya dibandingkan
dengan target yang ditetapkan
7. Apakah Kepala Puskesmas memberi arahan untuk membuat
Rencana Tindak Lanjut Perbaikan sesuai dengan hasil
monitoring
8. Apakah Penanggung jawab Upaya membuat Rencana
Tindak Lanjut Perbaikan
9. Apakah Penanggung jawab Upaya melakukan tindak lanjut
perbaikan
10. Apakah Penanggung jawab Upaya mendokumentasikan
semua kegiatan
Jumlah

Compliance Rate (CR) ......................................... %


Karya Tani,
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP.