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Anestesia en oftalmología
pediátrica
J.-P. Haberer

Las intervenciones más frecuentes en oftalmología pediátrica se realizan en servicios de


oftalmología de adultos, y todo médico anestesista debe estar calificado para llevarlas a
cabo. Otras afecciones menos frecuentes se tratan, en cambio, en servicios
especializados. La anestesia para la cirugía oftalmológica pediátrica no presenta muchas
especificidades, por lo que pueden aplicarse sin problemas las reglas generales de la
anestesia pediátrica. La inducción de la anestesia general se puede realizar por
inhalación o por vía intravenosa, y la relajación se efectúa con un relajante no
despolarizante. El suxametonio se reserva para los casos de urgencia con estómago lleno.
El control de las vías respiratorias se logra mediante la intubación traqueal con tubos
acodados. La mascarilla laríngea puede utilizarse en este tipo de anestesia. Después de la
cirugía oftalmológica, la vuelta a la alimentación oral es rápida, y el único factor
limitante es la aparición de náuseas y de vómitos, que son más frecuentes tras la cirugía
del estrabismo y vitreorretiniana. A veces, el dolor postoperatorio es intenso después de
algunas intervenciones, y se trata siguiendo los mismos protocolos que en las demás
modalidades quirúrgicas. La cirugía del estrabismo, de las vías lagrimales y de los
traumatismos oculares constituyen la mayor parte de las intervenciones. El tratamiento
de las otras enfermedades oculares infantiles (catarata, glaucoma, retinoblastoma) es
complejo y a menudo requiere anestesias repetidas.
© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anestesia pediátrica; Catarata congénita; Glaucoma congénito;


Oftalmología; Retinoblastoma; Estrabismo; Traumatismos oculares; Vías lagrimales

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 En la mayoría de las ocasiones, la cirugía oftalmoló-
gica pediátrica es programada, y las urgencias suelen
¶ Anestesia 2
tener un origen casi exclusivamente traumático. Según
Evaluación preoperatoria 2
cómo sea la organización regional de estas cirugías los
Período perioperatorio 3
pacientes se tratan en servicios de cirugía pediátrica o
¶ Período postoperatorio 3 en servicios de oftalmología. Algunos procesos tumora-
Náuseas y vómitos 4 les, y sobre todo el retinoblastoma, suelen recibir
Analgesia postoperatoria 4 tratamiento en el centro oncológico de referencia.
¶ Principales intervenciones en oftalmología pediátrica 5 Algunas anomalías oculares se detectan en la ecogra-
Estrabismos 5 fía prenatal (catarata, microftalmía, mucocele nasolagri-
Vías lagrimales 6 mal o dacriocistocele, anomalías de los párpados).
Catarata 6 Cuando es necesario intervenir durante el período
Glaucoma 7 neonatal, lo mejor es hacerlo en un servicio de cirugía
Retinoblastoma 8 pediátrica.
Traumatismos oculares 9 La cirugía del estrabismo representa alrededor del
Queratoplastia y cirugía refractiva 10 60-70% de las operaciones de oftalmología pediátrica.
Retinopatía de la prematuridad 10
Las otras intervenciones incluyen afecciones de las vías
lagrimales, cataratas, glaucoma, ptosis, desprendimiento
¶ Conclusión 11 de retina, tumores (retinoblastoma) y la retinopatía de
la prematuridad.
Algunas enfermedades oculares son poco frecuentes
en la edad pediátrica, por lo que el mantenimiento de
equipos cualificados requiere concentrar las actividades

Anestesia-Reanimación 1
E – 36-620-F-10 ¶ Anestesia en oftalmología pediátrica

“ Punto importante “ Punto importante


Principales intervenciones de cirugía Enfermedades congénitas que incluyen
oftalmológica pediátrica. anomalías oculares y en las que la
• Exploraciones oftalmológicas bajo anestesia intubación difícil es más frecuente.
general: medición de la presión intraocular, • Síndrome de Apert (acrocefalosindactilia).
exploración del fondo de ojo, pruebas repetidas • Enfermedad de Crouzon (anomalía craneofacial
de control de tumores oculares, pruebas aislada).
electrofisiológicas. • Síndrome de Down (trisomía 21).
• Catarata congénita, catarata esporádica. • Síndrome de Edward (trisomía 18).
• Glaucoma congénito. • Enfermedad de Farber (lipogranulomatosis
• Estrabismo. diseminada, enfermedad metabólica similar a las
• Ptosis congénita. mucopolisacaridosis).
• Exploración y cirugía de las vías lagrimales. • Síndrome de Goldenhar (displasia oculo-
• Cirugía del retinoblastoma. auriculovertebral).
• Traumatismos oculares. • Síndrome de Hallermann-Streiff (síndrome
• Retinopatía de la prematuridad. oculomandibulofacial).
• Otros: nistagmo congénito, cirugía refractiva, • Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II).
otros tumores. • Síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis I).
• Síndrome de la hendidura facial media.
• Síndrome de Moebius (diplejía facial
congénita).
en unidades muy especializadas. En cambio, el trata- • Síndrome de Morquio-Ullrich (mucopolisa-
miento quirúrgico del estrabismo, de las vías lagrimales caridosis IV): subluxación atlantooccipital.
y de la mayoría de los traumatismos oculares puede • Síndrome de Patau (trisomía 13).
realizarse en un servicio de oftalmología de adultos que
• Síndrome de Pierre-Robin.
disponga de una organización adecuada para acoger a
niños.
• Enfermedad de Pompe (glucogenosis II).
Dos de cada tres intervenciones oftalmológicas en • Síndrome de Rieger (anomalías oculares, de los
adultos se realizan bajo anestesia local o locorregional. huesos faciales y del sistema nervioso central).
En cambio en el niño, la anestesia general es la norma. • Síndrome de Rubinstein-Taybi (síndrome del
Aún así, numerosas intervenciones pueden hacerse de pulgar largo, enanismo congénito con
forma ambulatoria. malformaciones craneofaciales).
Los datos anatómicos, fisiológicos (presión intraocular • Síndrome de Treacher-Collins (disostosis
[PIO] y fisiología del humor acuoso) y fisiopatológicos mandibulofacial).
(reflejo oculocardíaco) se tratan en el artículo «Anestesia • Síndrome de Wagner-Stickler (artro-
en oftalmología» de la Encyclopédie Médico-
oftalmopatía hereditaria progresiva).
Chirurgicale [1].

■ Anestesia los colirios antiinflamatorios (antiinflamatorios no


esteroideos y corticoides) y con los colirios midriáticos,
Evaluación preoperatoria que sólo se utilizan de manera puntual, en especial para
las exploraciones oftalmológicas.
La evaluación preanestésica sigue las reglas generales Una gota de colirio tiene un volumen medio de 50-
de la anestesia pediátrica [2]. Como las intervenciones 75 µl y la biodisponibilidad máxima se alcanza con un
están casi siempre programadas, la consulta preanesté- volumen de tan sólo 20 µl [5]. Con la administración
sica tiene lugar bastante antes de la operación. Algunas simultánea de varias gotas, existe el riesgo de que la
enfermedades oculares requieren anestesias repetidas y, reabsorción sea mayor, ya que el excedente pasa a las
dependiendo del tiempo transcurrido entre dos aneste- vías lagrimales, a las fosas nasales, a la orofaringe y al
sias y de los antecedentes, no es necesario repetir la tubo digestivo después de la deglución. El medicamento
consulta. En un reducido número de casos (menos del absorbido por la mucosa nasal escapa al efecto de
10% de los niños), la afección ocular forma parte de primer paso hepático. Si se comprime el ángulo medial
una enfermedad hereditaria que puede incluir anomalías del ojo al administrar el colirio, se limita su paso a las
en otros aparatos con posibles repercusiones en el vías lagrimales. Debido a la renovación de las lágrimas,
proceso anestésico [3]. En algunas enfermedades heredi- el medicamento aplicado en los fondos de saco conjun-
tarias, la intubación difícil es más frecuente. tivales desaparece prácticamente al cabo de 5 minutos.
En un niño sin antecedentes, y antes de la edad de El cumplimiento de las reglas de administración de los
caminar, las pruebas complementarias se limitan al colirios (dosis, método de administración) ha reducido
estudio de la hemostasia (tiempo de protrombina y de manera considerable el riesgo de efectos sistémicos,
tiempo de cefalina activado). Antes del año de edad, que sólo se observan con los medicamentos antiglauco-
también se recomienda obtener el valor del matosos (sobre todo betabloqueantes).
hematocrito. Algunas enfermedades oculares provocan un estrés
Las normas relativas al ayuno son las mismas que las considerable en el niño y en sus padres, por lo que se
de cualquier anestesia pediátrica. La ingestión de líqui- aconseja una premedicación. Los medicamentos y la vía
dos claros está permitida hasta 2-3 horas antes de la de administración carecen de especificidad. El midazo-
anestesia [4]. lam, administrado por vía oral a una dosis de 0,5-
Todos los medicamentos utilizados en forma de 0,75 mg/kg, 20-30 minutos antes de la inducción de la
colirio se absorben por vía sistémica y pueden provocar anestesia, sirve para calmar el temor del niño. En
efectos generales. Estos últimos son excepcionales con Francia, país en el que el midazolam no está disponible

2 Anestesia-Reanimación
Anestesia en oftalmología pediátrica ¶ E – 36-620-F-10

Cuadro I. las tubuladuras del ventilador. Hay que vigilar los


Protocolo anestésico convencional para la cirugía oftalmológica posibles movimientos de la cabeza inducidos por el
pediátrica. cirujano y comprobar la posición correcta del tubo de
Premedicación Midazolam por vía oral: 0,5-0,75 mg/kg (do-
intubación.
sis máxima, 15 mg), 15-30 minutos antes de Algunos anestesistas [7, 8] prefieren la mascarilla
la inducción laríngea. Su contraindicación principal es el estómago
lleno, ya que no protege contra la aspiración bronquial.
o hidroxizina (jarabe) 1 mg/kg
Este dispositivo limita el aumento de la presión intrao-
o midazolam por vía rectal (1 mg/kg) en ni-
cular y su desplazamiento intraoperatorio es infrecuente.
ños menores de 3 años
La mascarilla laríngea armada se adapta bien a la cirugía
Crema de lidocaína en dos puntos (dorso de oftalmológica. Resulta muy útil cuando se prevé una
la mano) intubación difícil.
Inducción Por inhalación: sevoflurano El propofol relaja los músculos de la orofaringe y
Por vía intravenosa: propofol, 3,5-5 mg/kg atenúa los reflejos laríngeos. En dosis de 3,5-4 mg/kg, y
Intubación traqueal después de la relajación a veces asociado a 0,5-1 mg/kg de lidocaína, propor-
con vecuronio, 0,1 mg/kg, u otro relajante ciona unas buenas condiciones para la colocación de la
no despolarizante mascarilla laríngea en casi todos los niños. Esta última
Mantenimiento Ventilación controlada también puede colocarse bajo anestesia con sevoflurano.
sevoflurano y protóxido de nitrógeno La concentración teleespiratoria de sevoflurano que
o propofol en perfusión continua permite su colocación en excelentes condiciones en un
50% de los niños es del 2%, mientras que la concentra-
Analgesia: fentanilo, 1-3 µg/kg, o sufenta-
ción alveolar mínima (CAM) para la intubación traqueal
nilo, 0,1-0,3 µg/kg
es del 2,83% [9].
Despertar Extubación o retirada de la mascarilla larín-
gea según la técnica habitual
Mantenimiento de la anestesia
Analgesia en función del tipo de cirugía
Tratamiento de las NVPO, sensibilización
El mantenimiento de la anestesia carece de especifici-
del personal de enfermería de las unidades dad. Se realiza con anestésicos halogenados (sevoflu-
de hospitalización rano, desflurano) o por perfusión intravenosa de
propofol. La ventilación es espontánea en las interven-
NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios. ciones breves, de 15 a 30 minutos. Cuando duran más
de 30 minutos, la ventilación suele ser casi siempre
controlada. La monitorización de la concentración de
en forma de jarabe, se suele sustituir por la hidroxizina
los anestésicos volátiles garantiza una profundidad de
(jarabe, en dosis de 1 mg/kg) o por el diazepam (jarabe,
anestesia estable. Para las intervenciones dolorosas, el
a una dosis de 0,2-0,3 mg/kg). En los niños menores de
fentanilo proporciona la analgesia a una dosis de
3 años, el midazolam (forma intravenosa) puede admi-
1-2 µg/kg o una dosis equipotente de alfentanilo o de
nistrase por vía intrarrectal.
sulfentanilo.
La endoftalmía es una complicación infecciosa grave
Después de la inducción de la anestesia general, o
de cirugía oftalmológica [6]. Sin embargo, la profilaxis
alrededor de 30 minutos antes del final de la interven-
antibiótica no es sistemática y se reserva para los casos
ción quirúrgica, se recomienda administrar antieméticos
siguientes: traumatismos oculares, complicaciones
(droperidol, 75 µg/kg; ondansetrón, 0,1-0,15 mg/kg)
intraoperatorias (pérdida de vítreo), reintervenciones,
para prevenir las náuseas y los vómitos postoperatorios
implantación secundaria de un implante de cristalino,
(NVPO) en niños de alto riesgo [10-12].
pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. Los antibió-
ticos administrados por vía general pueden asociarse a
la antibioticoterapia por vía local (subconjuntival,
intracameral o intravítrea).
■ Período postoperatorio
La estancia en la sala de recuperación posquirúrgica
Período perioperatorio suele ser breve. Los principales problemas son la agita-
ción, las náuseas y los vómitos, así como el dolor.
Igual que en otras intervenciones, algunos equipos de
Para la extubación se procede según la técnica habi-
anestesistas permiten que los padres estén presentes en
tual; la extubación precoz permite evitar los ataques de
la sala de inducción, sobre todo con niños de entre 1 y
tos y el aumento de la presión venosa central y de la
6 años. Cuando los niños son mayores pero tienen un
PIO resultante. No obstante, gracias a las técnicas
retraso mental o una gran ansiedad, también se puede
quirúrgicas modernas, los aumentos transitorios de la
permitir la presencia de uno de los padres.
PIO observados en el despertar no tienen consecuencias
La elección de los agentes anestésicos para la induc-
perjudiciales sobre el resultado de la intervención.
ción depende más de su perfil farmacocinético y farma-
Asimismo, la retirada de la mascarilla laríngea se realiza
codinámico que de su efecto sobre la PIO. En los niños
según la técnica habitual del servicio. En caso de cirugía
menores de 5 años, la inducción se hace casi siempre
con abertura del globo, será necesario tomar medidas
por inhalación, y el anestésico volátil más utilizado es
para evitar que el niño se frote el ojo operado o que
el sevoflurano. Cuando la inducción se programa por
trate de quitarse el vendaje.
vía intravenosa, se aplica una crema de lidocaína
La hipoxemia postanestésica precoz es más frecuente
alrededor de 60 minutos antes de la punción venosa,
en el niño, y la administración de oxígeno depende de
para que resulte más fácil (Cuadro I).
los antecedentes, de la duración de la anestesia y de la
somnolencia residual. La oxigenoterapia se tolera mejor
Control de las vías respiratorias con mascarilla que con una sonda nasal o con gafas
La cirugía oftalmológica limita el acceso a la cabeza nasales.
durante la intervención. Por tanto, en caso de anestesia La oclusión ocular favorece la agitación; el regreso
general, hay que asegurar la libertad de las vías respira- rápido a la planta y el contacto con los padres permiten
torias superiores mediante la intubación endotraqueal, calmar al niño.
habitualmente. Ésta se realiza con o sin administración Las intervenciones oftalmológicas habituales se
de un relajante no despolarizante. Los tubos de intuba- pueden realizar en régimen ambulatorio. El alta del niño
ción preformados facilitan la fijación de la cabeza y de sigue las reglas generales de la cirugía ambulatoria.

Anestesia-Reanimación 3
E – 36-620-F-10 ¶ Anestesia en oftalmología pediátrica

Náuseas y vómitos Cuadro II.


Intensidad del dolor en función del tipo de cirugía.
Las náuseas y los vómitos son las complicaciones más
frecuentes después de la cirugía oftalmológica pediátrica. Poco o nada de dolor Exploración bajo anestesia general
Tras la cirugía del estrabismo, las NVPO tienen, según Catarata
los estudios, una frecuencia del 40-90% [13, 15]. Aparecen Sondeo de las vías lagrimales
casi siempre después de salir de la sala de reanimación Dolores de intensidad Glaucoma
posquirúrgica, y la máxima frecuencia se sitúa entre 2 y media Estrabismo
8 horas después de la intervención. Varias son las causas Traumatismos oculares
que explican las NVPO después de la cirugía ocular. Los
Cirugía vitreorretiniana endoocular
mecanismos más citados son la tracción sobre los
músculos extraoculares, la distorsión de la visión por Dolores intensos Tratamiento del retinoblastoma
realineación de los ejes visuales de ambos ojos, la Enucleación
ingestión de líquidos demasiado pronto tras la opera- Crioterapia (glaucoma, desprendi-
ción y la estimulación de las vías nerviosas laberínticas. miento de retina)
Se ha descrito un reflejo oculoemético en el que las vías Desprendimiento de retina (cirugía
aferentes serían los mecanorreceptores de los músculos externa)
extraoculares, el nervio trigémino y el centro del vómi- Factor agravante: aumento de la presión intraocular.
to [16, 17]. Asimismo, se ha observado una relación entre
la aparición intraoperatoria del reflejo oculocardíaco
(ROC) y las NVPO. Los niños que han presentado un
ROC durante la intervención tienen mayor riesgo de
NVPO [14] . El dolor postoperatorio también puede
favorecer las NVPO, mientras que la analgesia postope-
“ Punto importante
ratoria eficaz tiene un efecto preventivo [18-20].
La técnica anestésica también influye en la frecuencia Tratamiento preventivo y curativo de las
de NVPO. Con los opiáceos, los anestésicos volátiles y el náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
protóxido de nitrógeno, se producen más casos de • Profilaxis
NVPO que con el propofol [21-24] , aunque el efecto - droperidol: 75 µg/kg en la inducción o durante
favorable de este último ha sido discutido [25, 26]. La la intervención
corta semivida del propofol sin duda explica su efecto - u ondansetrón: 0,1-0,15 mg/kg en la inducción
protector transitorio. Por otro lado, el propofol se asocia
o durante la intervención
a una mayor frecuencia de ROC, a pesar de la adminis-
tración de atropina. La premedicación con atropina no reduce la
Para la prevención de las NVPO se recurre a distintos incidencia de las NVPO
medios farmacológicos. La premedicación con atropina El propofol sólo disminuye la frecuencia de las NVPO
o con glucopirrolato no influye en la frecuencia de las durante las primeras horas postoperatorias
NVPO [27] . Los países anglosajones y escandinavos En la anestesia ambulatoria, la ingesta de líquidos y
suelen utilizar los neurolépticos (trimeprazina v.o., de alimentos no debe ser demasiado precoz
dixirazina i.v.), aunque estos medicamentos no se El tratamiento preventivo se reserva para los niños
utilizan en Francia. El droperidol en dosis de 75 µg/kg con alto riesgo de NVPO
disminuye las NVPO [10, 28]. En algunos estudios, la • Tratamiento curativo
metoclopramida en dosis de 0,25 mg/kg es tan eficaz
- metoclopramida: 0,15 mg/kg
como el droperidol [29, 30] . Sin embargo, los efectos
secundarios de ambos fármacos son más frecuentes en - o de primera elección droperidol (75 µg/kg) u
el niño. La escopolamina por vía transdérmica no se ondansetrón (0,1-0,15 mg/kg)
utiliza de forma habitual.
Los setrones, sobre todo el ondansetrón y el granise-
trón, se han probado como prevención y tratamiento de
las NVPO [12, 31-33] . Las dosis de ondansetrón han con la tracción de los músculos extraoculares, con la
variado de 0,05 a 0,25 mg/kg. Las dosis más bajas inflamación de las estructuras oculares secundaria a las
asociadas a la dexametasona son tan eficaces como las manipulaciones quirúrgicas, y con el aumento de la PIO
dosis más altas. En un estudio, el beneficio del ondan- en caso de inyección de gas o por bloqueo del ángulo
setrón desaparece al cabo de 24 horas [26]. iridocorneal debido a una evacuación incompleta de las
Como los datos de la bibliografía son contradictorios, sustancias viscoelásticas.
la mayoría de los anestesistas no recurre a una preven- La evaluación del dolor resulta más difícil en los
ción farmacológica sistemática de las NVPO. El trata- niños, y sobre todo en los más pequeños, con los que
miento preventivo se reserva para los niños con es imposible tener una comunicación verbal. No siem-
antecedentes de NVPO graves y para ciertas cirugías de pre es posible utilizar escalas visuales o de imágenes
riesgo (incidencia elevada de NVPO), como la cirugía del (escala facial de dolor) por la oclusión ocular y los
estrabismo. En los demás casos, las NVPO se tratan trastornos visuales. Por tanto, hay que utilizar escalas
cuando aparecen, con droperidol, ondansetrón o uno de objetivas basadas en la conducta del niño (por ejemplo,
sus derivados. la escala objetiva de dolor).
En el Cuadro III se resumen los medicamentos anal-
gésicos, sus dosis correspondientes, y el momento de su
Analgesia postoperatoria administración. Cuando los dolores son moderados y el
Con mucha frecuencia se ha descuidado la analgesia niño está bien despierto, puede resultar suficiente el
postoperatoria en la cirugía oftalmológica pediátrica, paracetamol en jarabe, solo o asociado a la codeína.
porque se considera que este tipo de intervenciones es Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suelen ser
poco doloroso [34]. Si bien este juicio puede ser cierto eficaces. En algunos países, los más utilizados son los
para la cirugía del segmento anterior, no es así en la supositorios de ácido niflúmico. Puede asociarse el
cirugía del estrabismo, en la vitreorretiniana, en la paracetamol a los AINE. Los colirios de corticoides y
crioterapia y en las enucleaciones (Cuadro II). El dolor AINE contribuyen a disminuir el dolor postoperatorio
postoperatorio está relacionado con el traumatismo porque limitan la inflamación ocular después de la
quirúrgico (conjuntiva, esclerótica, cápsula de Tenon), intervención.

4 Anestesia-Reanimación
Anestesia en oftalmología pediátrica ¶ E – 36-620-F-10

Cuadro III. El estrabismo corresponde a un trastorno oculomotor


Tratamiento del dolor postoperatorio. que tiene un componente motor (la desviación de un
Analgésicos Dosis
ojo) y uno sensorial (la alteración de la visión binocu-
lar). La maduración de la visión binocular se extiende
Analgésicos meno- desde los 3 a los 12 meses, y cualquier desviación
res estrábica que se produzca durante este período crítico
Paracetamol Vía oral: 15-20 mg/kg cada 4 horas provoca una inmadurez del sistema binocular, con
Vía rectal: 30-40 mg/kg cada 4 horas secuelas sensoriales y motrices [35]. Por tanto, los estra-
Paracetamol+codeína Vía oral: jarabe de paracetamol (3%) y bismos requieren una detección precoz y un diagnóstico
de codeína 1 mg/ml preciso mediante un estudio oftalmológico especiali-
15 mg/kg de paracetamol y 0,5- zado. Los tratamientos incluyen diferentes actuaciones,
0,75 mg/kg de codeína cada 6 horas como la corrección de las anomalías de la refracción, el
Antiinflamatorios uso de prismas, de cristales progresivos o de doble foco
no esteroideos y, por último, la cirugía, a la que sólo se recurre cuando
Ibuprofeno Reservado al niño mayor de 12 años los tratamientos precedentes no son suficientes. La
(poco utilizado en Francia) toxina botulínica A está en fase de evaluación para el
Vía oral: 8-10 mg/kg cada 6 horas
tratamiento de algunos estrabismos. La inyección
intramuscular de la toxina requiere una anestesia
Ácido niflúmico Supositorios:
general en el lactante y en el niño pequeño.
- 200 mg cada 12 horas para los
Los estrabismos convergentes o esotropías son el tipo
lactantes de 6-30 meses
de desviación más frecuente, puesto que representan
- 400 mg cada 12 horas para los más del 50% de los estrabismos infantiles. La esotropía
niños de 30 meses a 12 años precoz es una forma de estrabismo que aparece antes de
Diclofenaco Reservado para el niño mayor de 4 años los 6 meses. En esta forma, algunos oftalmólogos reali-
Vía oral o rectal: 1-1,5 mg/kg cada zan una corrección quirúrgica entre los 6 y los
12 horas 12 meses. En Francia, la cirugía suele retrasarse hasta
Ketoprofeno Vía intravenosa: 1 mg/kg cada 8-12 ho- después de 1 año. El procedimiento quirúrgico consiste
ras durante 48 horas casi siempre en la retroinserción de los dos rectos
Opiáceos mediales, y a veces, asociar una miopexia posterior u
Fentanilo Vía intravenosa: 1-2 µg/kg; exclusiva- operación faden (sutura, en alemán) de Cuppers. Las
mente en la sala de despertar esotropías acomodativas son estrabismos que aparecen
Morfina Vía intravenosa: sobre todo entre los 12 meses y los 3 años, cuando el
niño utiliza cada vez más la visión de cerca. Cuando es
- bolo: 25-75 µg/kg cada 3-4 horas
necesario, el tratamiento quirúrgico consiste en la
- perfusión continua: 0,02-0,03 mg/kg/h miopexia posterior, asociada o no a una retroinserción
Analgesia controlada por el paciente si de los rectos mediales.
el niño es mayor de 6 años: Los estrabismos divergentes o exotropías son menos
- dosis del bolo: 10-25 µg/kg frecuentes y de aparición más tardía que las esodesvia-
- período entre bolos: 6-8 minutos ciones. El estrabismo divergente intermitente es el más
- dosis máxima: 0,05-0,1 mg/kg/h frecuente de los estrabismos divergentes infantiles. En
general, los padres se dan cuenta a la edad de 1-2 años.
Cuando es necesario, el tratamiento quirúrgico se hace
Cuando el dolor es intenso, está justificado el uso de más tarde que en el caso de las esodesviaciones. El
opiáceos. El fentanilo, administrado en la sala de procedimiento suele consistir en la retroinserción de los
reanimación posquirúrgica en dosis de 1-2 µg/kg, puede rectos laterales. Sin embargo, los protocolos varían en
sustituir a la morfina. Ésta se administra por vía intra- función del carácter unilateral o bilateral de la desvia-
venosa o subcutánea, siendo esta última la vía preferida ción, según el ángulo de la desviación, evaluado tanto
por razones de seguridad, puesto que los servicios de con el paciente despierto como bajo anestesia general, y
oftalmología no suelen contar con el personal suficiente según el resultado de las pruebas de elongación muscu-
para vigilar la administración intravenosa continua de lar realizadas de forma intraoperatoria.
morfina. La analgesia controlada por el paciente es
La anestesia general para la cirugía del estrabismo se
posible a partir de los 7 años. La dosis de carga de
caracteriza por la frecuente aparición del ROC y de las
morfina es de 0,025-0,1 mg/kg, y el bolo es de 0,01-
NVPO. El único problema discutido por algunos médi-
0,025 mg/kg, con un intervalo entre dosis de 6-8 minu-
cos anestesistas es el del uso de anestésicos halogenados,
tos. La dosis máxima habitual es de 0,05-0,1 mg/kg/h.
por el riesgo potencial de hipertermia maligna. Algunos
En algunos casos, se puede utilizar la anestesia loco-
pacientes con riesgo de presentar hipertermia maligna
rregional para la analgesia postoperatoria. La técnica
tienen anomalías musculares localizadas, entre las que
más segura es la inyección subtenoniana de anestésicos
se podría incluir el estrabismo. La polémica ha aumen-
locales (1-2,5 ml de ropivacaína al 0,5 o 0,75%) reali-
tado al observar una mayor frecuencia del espasmo de
zada por el cirujano al final de la cirugía del segmento
maseteros en niños operados de estrabismo y que han
posterior.
recibido suxametonio [36, 37] . Sin embargo, ningún
Cuando aparece un dolor postoperatorio inusual, hay
estudio epidemiológico ha confirmado que los niños
que hacer de inmediato una exploración oftalmológica
con estrabismo tengan una mayor sensibilidad a la
para descartar una complicación quirúrgica o una
hipertermia maligna [38]. Así pues, el uso de anestésicos
hipertonía ocular. En este caso, la acetazolamida, que
halogenados no está contraindicado en este tipo de
disminuye la PIO, puede aliviar el dolor.
cirugía. En cambio, debido a la frecuencia de las náuseas
y de los vómitos después de la corrección del estra-
■ Principales intervenciones bismo, puede estar justificado preferir el propofol a los
anestésicos volátiles. Casi todos los oftalmólogos prefie-
en oftalmología pediátrica ren relajar al niño para poder realizar la prueba de
ducción forzada (prueba de elongación muscular) en
Estrabismos condiciones estables y normalizadas. Debido a la con-
El término de estrabismo engloba varias entidades de troversia existente en torno al suxametonio, es preferi-
procesos patogénicos complejos y a menudo solapados. ble evitarlo y utilizar un curare no despolarizante.

Anestesia-Reanimación 5
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Cuadro IV. el paso de una sonda para vías lagrimales sirve para
Tratamiento de la epífora en el lactante. hacer el diagnóstico y a la vez es curativo. La sonda
Antes de 3 meses Cuidados locales, no sondear las vías
permite franquear el diafragma elástico que obtura el
lagrimales, salvo casos especiales orificio de la válvula. En el lactante, esta técnica se
efectúa sin anestesia.
De 3 a 6 meses Sondeo (sin anestesia general) si se
La distensión del saco lagrimal en el recién nacido
producen conjuntivitis lagrimales de
repetición
(mucocele congénito del saco) se caracteriza por una
tumefacción lagrimal que se sitúa bajo el tendón del
De 6 a 12 meses Sondeo de las vías lagrimales (sin
ángulo medial del ojo. A menudo aparece muy pronto,
anestesia general), pero el período
y se observa incluso desde el nacimiento. El mucocele
más favorable ha pasado y la tasa de
fracasos aumenta. En algunos casos,
lagrimal se puede complicar con dacriocistitis aguda, y
el sondeo se hace bajo anestesia gene- en algunos casos puede ser necesario sondear las vías
ral; a menudo se asocia a la intuba- lagrimales durante los 3 primeros meses de vida.
ción mono o bicanaliculonasal Cuando las vías lagrimales se sondan bajo anestesia
Después de 12 meses Sondeo bajo anestesia general si la
general, y si el cirujano tiene la certeza de que la
intubación mono o bicanaliculonasal intervención se limita a un simple cateterismo (de
se realiza en el mismo acto quirúrgico algunos minutos de duración), la anestesia se induce por
inhalación de sevoflurano con la mascarilla facial. El
control de las vías respiratorias sólo está indicado
El ROC es frecuente durante la cirugía del estrabismo, cuando hay que colocar una sonda mono o bicanalicu-
porque la tracción ejercida sobre los músculos extraocu- lar. Este control se lleva a cabo con la mascarilla larín-
lares es un potente estímulo desencadenante [1]. Es más gea o por intubación endotraqueal. Puede estar indicado
frecuente con el propofol. La manifestación más un taponamiento faríngeo, por los lavados y aclarados
corriente del ROC es la bradicardia sinusal. Los otros de las vías lagrimales y por el riesgo de epistaxis. Este
trastornos del ritmo cardíaco, extrasístoles ventriculares, taponamiento debe estar debidamente identificado para
ritmo de la unión, ritmo idioventricular, taquicardia no olvidar retirarlo al final de la intervención. El
ventricular y asistolia, son menos habituales. Reciente- cateterismo de las vías lagrimales puede favorecer una
mente, no se ha descrito en niños ningún paro cardíaco bacteriemia [43]. Sin embargo, la profilaxis antibiótica
prolongado secundario al ROC, porque gracias al escape sólo se recomienda si existen factores de riesgo de
vagal se restablece el ritmo cardíaco. endocarditis.
Ni la atropina ni el glucopirrolato, administrados en Cuando la dacriocistorrinostomía es necesaria, la
dosis de premedicación, resultan eficaces para prevenir mejor edad para hacerla es entre los 4 y 5 años. La
el ROC [39]. La prevención más eficaz se obtiene técnica mediante acceso quirúrgico externo de la pirá-
mediante inyección intravenosa de atropina, en dosis de mide nasal es el procedimiento convencional y es
15-20 µg/kg, justo antes de la estimulación quirúrgica. idéntica a la del adulto. A esta edad, la cara ya está bien
Sin embargo, como el ROC suele ser benigno, no se desarrollada y la cicatriz es aceptable estéticamente. La
recomienda la inyección sistemática preventiva de introducción de mechas con adrenalina en las fosas
atropina. Cuando la bradicardia persiste, se trata con nasales induce una vasoconstricción de la mucosa nasal,
una inyección intravenosa de atropina. La aplicación lo que disminuye la hemorragia, al igual que la posición
tópica de lidocaína en dosis de 1 mg/kg sobre los proclive y el control intraoperatorio de la presión
músculos extraoculares disminuye la incidencia del arterial. La dacriocistorrinostomía por vía externa tiende
ROC [40]. Los bloqueos retrobulbar y peribulbar tienen a ser sustituida por la dacriocistorrinostomía por vía
también una acción preventiva del ROC, pero no se endoscópica endonasal, que tiene la ventaja de evitar
recomienda el empleo de estas técnicas para la cirugía una incisión cutánea [42].
del estrabismo infantil. Los traumatismos de las vías lagrimales son bastante
La aplicación de adrenalina en la conjuntiva reduce la frecuentes en el niño y se describirán con los traumatis-
hemorragia del lecho quirúrgico por la vasoconstricción mos oculares (cf. infra).
que induce. La adrenalina se absorbe con rapidez, y hay
que utilizar soluciones diluidas (del 0,1 o 0,01%). La Catarata
dosis máxima de adrenalina recomendada es de 500 µg, En los países desarrollados, las cataratas son respon-
equivalente a 10 gotas de una solución al 0,1% sables del 5-20% de las cegueras infantiles. Casi el 66%
(1/1.000). de las cataratas infantiles son bilaterales; la mitad de
Algunos cirujanos, que en la práctica son poco nume- estos casos se detecta durante el primer mes de vida,
rosos, utilizan la técnica de las suturas ajustables que pero el 22% sólo se detecta durante el segundo año de
permite una corrección óptima del defecto de alinea- vida o incluso más tarde [44]. A menudo, las cataratas
miento de ambos ojos. Para ello, se despierta al niño y infantiles se clasifican en función de su morfología. Así,
se tensan los hilos cuando éste es capaz de fijar la se distinguen las cataratas zonulares (nucleares, lamela-
mirada. Dicha técnica requiere la cooperación del res), polares (anteriores, posteriores), con lenticono
paciente y esto sólo es posible con niños de al menos (anterior, posterior) o membranosas.
10 años. La anestesia tópica con tetracaína al 1% facilita La catarata puede ser hereditaria o esporádica, y
la técnica. puede asociarse a otras anomalías oculares o generales.
La catarata tiene un origen genético casi en el 33% de
Vías lagrimales los casos. El 8-25% de las cataratas congénitas aisladas
La epífora en el lactante o en el niño pequeño es un son familiares y la transmisión suele ser autosómica
motivo de consulta frecuente en oftalmología. Se debe dominante. Las principales causas de las cataratas
casi siempre a una impermeabilidad nasolagrimal, que infantiles aparecen resumidas en el Cuadro V.
es el trastorno más común de las vías excretoras lagri- Un reciente estudio danés ha establecido las causas de
males. Durante el primer año de vida, la curación catarata en los niños de los países occidentales [45]. Las
espontánea es frecuente, por lo que no existe acuerdo cataratas infantiles y congénitas son idiopáticas en el
sobre cuál sería la mejor actitud terapéutica. La postura 63% de los casos, y genéticas en el 29% de los mismos;
más común en Europa aparece resumida en el casi dos tercios son bilaterales. Algunas causas, como la
Cuadro IV [41, 42]. rubéola materna, han desaparecido prácticamente.
La impermeabilidad nasolagrimal simple se debe a El tratamiento de la catarata infantil no es igual que
una imperforación de la válvula de Hasner. En este caso, el del adulto. La catarata de la edad pediátrica se

6 Anestesia-Reanimación
Anestesia en oftalmología pediátrica ¶ E – 36-620-F-10

Cuadro V.
Etiologías de las cataratas infantiles.
Cataratas esporádicas 30% de las cataratas congénitas
Cataratas hereditarias Autosómica dominante
Autosómica recesiva
Ligadas al cromosoma X (la forma más frecuente)
Infecciones maternas intrauterinas Rubéola, citomegalovirus, varicela, herpes, parotiditis, toxoplasmosis, sífilis
Prematuridad Retinopatía de la prematuridad
Cataratas secundarias Traumatismos oculares
Medicamentos (corticoides)
Radioterapia
Enfermedades oculares Persistencia del vítreo hiperplásico
Aniridia congénita, coloboma
Cristalino ectópico
Microftalmía
Anomalía de Peter
Persistencia de membranas pupilares
Uveítis (artritis reumatoide juvenil)
Tumores intraoculares, retinitis pigmentaria
Displasia retiniana
Enfermedades hereditarias que inclu- Anomalías cromosómicas: trisomía 21, 13, 15, 16, 18; síndrome de Turner; síndrome del mau-
yen anomalías sistémicas llido de gato
Anomalías craneofaciales y mandibulofaciales: síndrome de Crouzon, síndrome de Apert,
oxicefalia, síndrome de Goldenhar, síndrome de Hallermann-Streiff, síndrome de Pierre Robin,
síndrome de Treacher-Collins
Enfermedades metabólicas: galactosemia, déficit de galactocinasa, síndrome de Alport, hipo-
glucemia, hipocalcemia, homocistinuria, enfermedad de Fabry, enfermedad de Farber, enferme-
dad de Gaucher, síndrome de Niemann-Pick, enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis), sín-
drome de Zellweger, enfermedad de Niemann-Pick (glucogenosis de tipo II), síndrome de
Laurence-Moon-Biedl, mucopolisacaridosis (síndrome de Hunter, síndrome de Hurler, síndrome
de Maroteaux-Lamy, síndrome de Morquio-Ullrich, síndrome de Sanfilippo), glucogenosis (en-
fermedad de van Gierke, enfermedad de Pompe, enfermedad de Refsum)
Enfermedades del sistema nervioso central: síndrome de Cockayne, disencefalia esplacnoquís-
tica (síndrome de Meckel-Gruber), síndrome de Laurence-Moon-Biedl, síndrome de Marinesco-
Sjögren, enfermedad de Norrie, enfermedad de Moebius (diplejía facial congénita), síndrome de
Usher, síndrome de von Hippel-Lindau
Enfermedades musculares: síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplejía externa progresiva cró-
nica), miotonía distrófica (enfermedad de Steinert)
Enfermedades esqueléticas: sindactilia, polidactilia, anomalías digitales, síndrome de
Hallermann-Streiff, síndrome de Pierre Robin
Colagenosis: síndrome de Marfan, síndrome de Wagner-Stickler
Enfermedades renales: síndrome de Lowe
Enfermedades cutáneas: síndrome de Conradi, disqueratosis congénita, síndrome de Goltz, in-
continencia pigmentaria (enfermedad de Bloch-Sulzberger), síndrome LEOPARD*, síndrome de
Rothmund-Thomson, síndrome de Smith-Lemli-Opitz, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome
de Werner
Varios: síndrome de Kartagener, síndrome de Kearns-Sayre (anomalía mitocondrial), síndrome
de Potter, progeria (síndrome de Hutchinson-Gilford), enfermedad de Riley-Day, síndrome de
Rubinstein-Taybi
*LEOPARD: Lentigos, defectos conductivos Electrocardiográficos, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalías genitales, Retraso del
crecimiento, hipoacusia (deafness) neurosensorial

caracteriza por una elevada frecuencia de opacificación sanguíneo capilar del nervio óptico y que, al final,
de la cápsula posterior y por la tendencia a desarrollar origina una pérdida de función visual. El término de
membranas secundarias, por lo que se necesita una glaucoma congénito implica que la afección está pre-
técnica especial. sente desde el nacimiento, lo que ocurre en la mayoría
Cuando la catarata infantil se diagnostica al nacer o de los casos. El término de glaucoma primario o secun-
durante las primeras semanas de vida, se recomienda dario indica que la causa del glaucoma se debe a una
operar durante el segundo mes, y de forma preferente anomalía aislada del ángulo iridocorneal (disgenesia
antes de la sexta semana. Después de esta edad, el trabecular) o que se asocia a otras anomalías oculares o
sistema visual está desarrollado y la falta de estímulos sistémicas [46]. El glaucoma se clasifica como infantil
visuales dificulta el desarrollo de las vías nerviosas cuando se diagnostica antes de los 3 años, y juvenil por
visuales centrales. En cambio, una intervención dema- encima de esa edad. El glaucoma juvenil suele ser casi
siado precoz (antes de la segunda semana) en caso de siempre secundario, mientras que alrededor del 50% de
cataratas bilaterales, aumenta el riesgo de glaucoma los glaucomas infantiles son primarios. El glaucoma
secundario. puede afectar a uno o a ambos ojos. Antes de los
3 años, el glaucoma es bilateral en un 90% de los casos.
Glaucoma La transmisión hereditaria del glaucoma congénito es
El glaucoma se caracteriza por una elevación perma- multifactorial y no obedece a las leyes mendelianas
nente de la PIO que provoca una disminución del flujo clásicas. En el niño, el glaucoma puede asociarse a otras

Anestesia-Reanimación 7
E – 36-620-F-10 ¶ Anestesia en oftalmología pediátrica

Cuadro VI.
Principales causas de glaucoma en el lactante y en el niño [46]..

Glaucoma • Glaucoma congénito primario: Glaucoma • Glaucoma traumático


primario - glaucoma congénito neonatal (disgenesia iridotra- secundario • Glaucoma secundario por recesión del ángulo
becular) • Fístula arteriovenosa
- glaucoma infantil (disgenesia trabecular) • Glaucoma secundario a un tumor intraocular: retino-
• Glaucoma juvenil autosómico dominante blastoma, xantogranuloma juvenil, melanoma, rab-
• Glaucoma primario por cierre del ángulo domiosarcoma del iris
• Glaucoma asociado a anomalías sistémicas • Uveítis: glaucoma de ángulo abierto, glaucoma por
bloqueo del ángulo (sinequias anteriores, endoteliza-
- síndrome de Sturge-Weber
ción trabecular)
- neurofibromatosis
• Glaucoma relacionado con anomalías del cristalino:
- síndrome oculo-cerebro-renal (síndrome de Lowe)
- subluxación-luxación y bloqueo pupilar (síndrome
- síndrome de Axenfeld-Rieger
de Marfan, homocistinuria, síndrome de Weill-
- síndrome SHORT Marchesani)
- síndrome hepato-cerebro-renal (Zellweger) - esferofaquia y bloqueo pupilar
- anomalías del tejido conjuntivo: síndrome de Mar- - glaucoma facolítico
fan, síndrome de Weill-Marchesani
• Glaucoma secundario a la cirugía por catarata congé-
- síndrome de Rubinstein-Taybi nita: bloqueo trabecular, bloqueo pupilar
- glaucoma infantil asociado a retraso mental y pará- • Glaucoma crónico de ángulo abierto asociado a anoma-
lisis lías del ángulo iridocorneal
- displasia oculodentodigital • Glaucoma secundario a un tratamiento con corticoides
- glaucoma de ángulo abierto asociado a microcórnea • Glaucome secundario a una rubeosis: retinoblastoma,
y a la agenesia de senos frontales enfermedad de Coats, meduloepitelioma, vitreorreti-
- osteogénesis imperfecta nopatía familiar exudativa
- mucopolisacaridosis • Glaucoma por cierre secundario del ángulo:
- trisomía 13 (síndrome de Patau), trisomía 21 (sín- - retinopatía de la prematuridad
drome de Down) - microftalmía
- cutis marmorata telangiectásica congénita - nanoftalmía
- síndrome de Warburg - retinoblastoma
- síndrome de Kniest (displasia esquelética) - persistencia del vítreo primario hiperplásico
- síndrome de Wagner-Stickler - membrana pupilar congénita
• Glaucoma asociado a anomalías oculares • Glaucoma asociado a un aumento de la presión venosa:
- anomalías del iris y de la pupila - fístula carotidovenosa o dural
- aniridia - enfermedad orbitaria
- melanosis ocular congénita • Glaucoma secundario a una rubéola materna
- esclerocórnea • Glaucoma secundario a una infección intraocular:
- síndrome de separación de la cámara anterior - toxoplasmosis aguda recidivante
- disgenesia iridotrabecular y ectropión uveal - iritis herpética aguda
- distrofia posterior polimorfa - tuberculosis
- aumento de la presión venosa epiescleral idiopática
o familiar
- estafiloma corneal anterior
- microcórnea congénita
- síndrome iridocorneal endotelial

enfermedades o anomalías oculares. Las principales filtración (goniocirugía, trabeculotomía, trabeculecto-


causas de glaucoma infantil se resumen en el Cuadro VI. mía, implante con derivación externa). Se trata de una
El éxito del tratamiento del glaucoma infantil cirugía muy especializada que sólo se hace en algunos
depende en parte de su diagnóstico precoz. En el lac- centros. A menudo, es necesario realizar varias interven-
tante y en el niño pequeño, este último debe hacerse ciones y exploraciones repetidas bajo anestesia general.
bajo anestesia general y, si es necesario, se realiza una Se utiliza una técnica anestésica convencional.
intervención al mismo tiempo. La exploración oftalmo- Cuando es necesaria, la administración de atropina no
lógica se repite con regularidad. Incluye la medición del está expresamente contraindicada. Es posible contrarres-
diámetro corneal y de la PIO, el estudio del aspecto de tar el efecto de los relajantes no despolarizantes,
la mácula y su deformación en cúpula, y la gonioscopia, mediante la asociación de atropina y neostigmina, ya
que evalúa el ángulo iridocorneal. que esos medicamentos tienen un efecto limitado sobre
En el glaucoma infantil, y cuando la PIO es muy el diámetro pupilar y sobre la PIO.
elevada, la anestesia puede reducirla alrededor de
15 mmHg, hecho que habrá que tener en cuenta a la Retinoblastoma
hora de interpretar los valores medidos. Los anestésicos
volátiles, que disminuyen la PIO de forma dependiente El retinoblastoma es el tumor ocular maligno más
de la dosis, deben utilizarse en concentraciones mínimas frecuente en el lactante y en el niño. Se suele diagnos-
para interferir lo menos posible con la medición de la ticar durante los 3 primeros años de vida, y la edad
PIO. En este caso, la mascarilla laríngea resulta útil, media en el momento del diagnóstico es de 1 año para
porque con ella el aumento de la PIO es menor que con las formas bilaterales,y de 2 años para las
la intubación endotraqueal. unilaterales [47-49].
El tratamiento médico suele ser menos eficaz que en Una vez que se sospecha el diagnóstico, es indispen-
el adulto. Las intervenciones incluyen técnicas de sable hacer una exploración oftalmológica bajo anestesia

8 Anestesia-Reanimación
Anestesia en oftalmología pediátrica ¶ E – 36-620-F-10

general. El fondo de ojo se completa a menudo con una implanta en el quirófano bajo anestesia general y para
ecografía ocular y una TC. Cuando se sospecha una la irradiación es necesario respetar las medidas de
invasión del nervio óptico, se realiza una RM. protección. La termoquimioterapia consiste en la perfu-
Tanto la genética como la biología molecular del sión de antimitóticos, seguida 2 horas después de un
retinoblastoma son bien conocidas [47] . El gen del tratamiento con láser diodo que, al inducir una hiper-
retinoblastoma (RB), que se localiza en el brazo largo del termia en el tumor, potencia la acción de los antimitó-
cromosoma 13 (13q14), produce una proteína Rb que ticos. El tratamiento con láser se realiza en el quirófano
regula el crecimiento celular. Es un gen antioncogénico bajo anestesia general y con ayuda del microscopio
que tiene un efecto supresor sobre el crecimiento quirúrgico. El tumor se trata con láser continuo durante
tumoral. Sólo es necesario un gen normal para bloquear 10-20 minutos.
la formación del tumor. Por tanto, el desarrollo del A pesar de los progresos logrados en la detección del
retinoblastoma requiere una afectación de los dos alelos retinoblastoma, numerosos casos requieren todavía la
del gen. En el retinoblastoma, ya sea hereditario o no, enucleación. Esta última debe utilizar una técnica
el gen ha sufrido una mutación o una deleción. adaptada que permita implantar una prótesis móvil.
La aparición del retinoblastoma puede ser esporádica Los niños con retinoblastoma deben someterse a
o hereditaria. En el retinoblastoma esporádico, una anestesias generales repetidas. En los casos habituales, se
mutación esporádica de una sola célula retiniana induce trata de una anestesia cada 6 meses hasta la edad de
el desarrollo del tumor. Estas mutaciones pueden ser 6-7 años, pero a veces dura más tiempo. La técnica de
unifocales (unilaterales), y casi todos los retinoblastomas la anestesia general carece de especificidad. Se reco-
son unilaterales (60-70%). En el retinoblastoma heredi- mienda evitar la ketamina, porque los movimientos
tario, la mutación afecta a las células germinales y uno oculares dificultan el tratamiento local.
de los progenitores transmite la predisposición a desa-
rrollar el tumor. El retinoblastoma hereditario es bilate-
ral (multifocal). Además, la ausencia de la proteína Rb Traumatismos oculares
en las demás células del organismo predispone al Los traumatismos oculares infantiles son frecuentes,
desarrollo de tumores extraoculares a lo largo de la vida. con un claro predominio de varones. Las causas más
Se trata sobre todo de sarcomas óseos en zonas irradia- habituales son las actividades deportivas, de ocio y los
das o no. En algunos casos, el retinoblastoma se asocia juegos. Los traumatismos oculares constituyen una
a un tumor de la glándula pineal (pinealoma). El causa destacada de ceguera monocular no congénita
retinoblastoma puede avanzar a lo largo del nervio infantil. El tratamiento de estos traumatismos puede ser
óptico hacia el cerebro y producir metástasis óseas, difícil, y el riesgo de ambliopía es elevado, sobre todo en
pulmonares y en los ganglios linfáticos. los niños menores de 7 años. Hay que destacar el caso
Los niños que tienen un antecedente familiar de especial de los malos tratos y del síndrome de los niños
retinoblastoma deben someterse a una exploración zarandeados, que pueden acompañarse de lesiones
mensual bajo anestesia general durante 18 meses, y oculares, y en especial, de hemorragias retinianas.
después cada 2 meses hasta los 5 años. Está en fase de Los traumatismos oculares pueden ser penetrantes o
evaluación una prueba genética para su detección. no. En las heridas penetrantes puede existir un cuerpo
extraño intraocular o intraorbitario. Según cuál sea la
Tratamiento causa del traumatismo, habrá que sospechar una lesión
El tratamiento del retinoblastoma lo realiza un equipo ósea (fractura orbitaria o craneal) o intracraneal aso-
multidisciplinar en un centro especializado. Se tiene en ciada. El tipo de traumatismo y su localización pueden
cuenta el tamaño (diámetro, grosor) y la extensión del sugerir por sí mismos una lesión de las vías lagrimales.
tumor (invasión subretiniana o vítrea). La estrategia En el niño pequeño, la exploración del ojo resulta
terapéutica se basa en la clasificación de Reese-Ellsworth difícil y casi siempre se necesita una anestesia general
que distingue cinco estadios [47]. para el estudio de las lesiones. La administración de un
Las opciones terapéuticas incluyen la crioterapia, la analgésico y de un sedante puede servir para disminuir
fotocoagulación, la quimioterapia y diferentes modali- el frotamiento del ojo que agrava las lesiones, sobre
dades de radioterapia (irradiación por disco fijado en la todo en caso de abertura del globo ocular. En función
esclerótica, irradiación por vía externa) [48, 49]. Cuando de las circunstancias, antes de la exploración quirúrgica
la detección del tumor es precoz, se puede hacer un se hará una radiografía del cráneo, una TC cerebral o
tratamiento local conservador, lo que evita la enuclea- una resonancia magnética (salvo en caso de cuerpo
ción o la radioterapia externa. Esta última se reserva extraño metálico).
para los retinoblastomas extensos y para las recidivas Las heridas de las vías lagrimales tienen causas diver-
después de tratamiento local y quimioterapia (grupo V sas, entre las que predominan las mordeduras caninas.
de Reese-Ellsworth). La irradiación tiene numerosos La localización más frecuente de dichas heridas es el
efectos secundarios: defecto de crecimiento del macizo canalículo inferior. Se puede observar un arrancamiento
facial (hipoplasia orbitaria con asimetría facial, depre- del párpado inferior o una herida directa por los incisi-
sión temporal bilateral si la irradiación es bilateral), vos y caninos del perro. Cuando se puede descartar una
secuelas endocrinas (defecto de secreción de la hormona herida ocular asociada, es preferible que un cirujano
de crecimiento), aumento del riesgo de sarcoma secun- experimentado efectúe la reparación de las vías lagrima-
dario en el campo de irradiación, secuelas oculares les, lo que implica que la intervención puede hacerse
(sequedad ocular, catarata). 24-48 horas después del traumatismo. La reparación
La quimioterapia de reducción o neoadyuvante se incluye la sutura del canalículo, junto con la intubación
utiliza en las formas intraoculares como tratamiento de con sonda mono o bicanaliculonasal y la reparación
choque. Se trata de un tratamiento intensivo que asocia palpebral.
carboplatino, etopósido y vincristina; cada ciclo dura Las mordeduras de perros y de gatos suelen acompa-
21-28 días, y se necesitan varios ciclos (entre dos y seis ñarse de una sobreinfección de la herida por microorga-
de media). La quimioterapia no es curativa por sí sola y nismos aerobios y anaerobios [50]. El riesgo de
requiere un tratamiento local asociado, o una irradia- sobreinfección es mayor en caso de mordedura de gato.
ción externa en las formas más extendidas. El microorganismo más frecuente es Pasteurella multo-
Los tratamientos locales son la crioterapia, la fotocoa- cida. Los otros son Staphylococcus aureus, Afipia felis y
gulación (fotocoagulador de xenón), la braquiterapia y Rochalimea henselae. La profilaxis antibiótica se reco-
la termoquimioterapia. La braquiterapia utiliza discos de mienda para las mordeduras de gato, pero es discutida
yodo 125 (radiación gamma de baja energía). El disco se en caso de mordedura de perro, cuando la exploración

Anestesia-Reanimación 9
E – 36-620-F-10 ¶ Anestesia en oftalmología pediátrica

se hace antes de 12 horas. Los antibióticos recomenda- vaciar el estómago. Al despertar, la extubación se hace
dos son la amoxicilina asociada al ácido clavulánico y según la técnica habitual, con el niño cabeza abajo y de
las ciclinas. lado.
Las fracturas con estallido del suelo orbitario (choque
directo que provoca una rotura de la pared inferior de Queratoplastia y cirugía refractiva
la órbita) son más infrecuentes que en el adulto, por la
La queratoplastia infantil es una intervención que
relativa flexibilidad de las estructuras óseas. En las
presenta dificultades técnicas. La córnea es pequeña,
fracturas en trampilla, el suelo de la órbita fracturado se
fina, átona, y la esclerótica no es rígida. Además, el ojo
recoloca en su sitio de manera espontánea, pero atrapa
está sometido de forma permanente al riesgo de trau-
las estructuras anatómicas herniadas: músculo recto
matismo y al frotamiento. Con el fin de prevenir la
inferior, oblicuo menor y grasa orbitaria. Se produce una
ambliopía, la queratoplastia debe efectuarse pronto,
isquemia rápida de las estructuras atrapadas en la
entre la quinta semana y el tercer mes. Es necesario
fractura que requiere una intervención antes de
elegir un injerto con una abundante reserva endotelial,
48 horas.
y el tiempo transcurrido entre la muerte y la conserva-
La uveítis simpática es una complicación excepcional ción del mismo debe ser lo más breve posible. La
de los traumatismos oculares. Se trataría de una reacción exploración preanestésica debe detectar las anomalías
autoinmunitaria a los pigmentos de la úvea que provoca congénitas asociadas, como por ejemplo las anomalías
una reacción inflamatoria que puede comprometer la cardíacas en el síndrome de Peters. Durante la interven-
visión. Puede afectarse el ojo adelfo. Hoy en día, la ción, se coloca al lactante en posición proclive. Después,
enucleación del ojo lesionado se ha vuelto excepcional hay que hacer una exploración bajo anestesia general
gracias al tratamiento con antibióticos y corticoides. hacia la segunda y la quinta semana posquirúrgica.
La cirugía refractiva infantil está en fase de evalua-
Anestesia ción. Las principales técnicas son la queratectomía
fotorrefractiva, la queratomileusis in situ asistida por
Cuando la herida ocular es abierta, la PIO se equilibra
láser (LASIK) y la queratomileusis epitelial asistida por
con la presión atmosférica. Cualquier presión externa
láser (LASEK). Al principio se reservaba para los niños
ejercida sobre el globo o el aumento del volumen del
mayores, pero hoy en día se aplica a niños más peque-
contenido intraocular puede provocar una extrusión del
ños, a partir de los 5 años en el caso del LASIK. Esta
mismo a través de la abertura del ojo. Esto puede
última se utiliza para tratar las miopías graves con
manifestarse por un prolapso del iris, del cristalino o
ambliopía refractaria a los tratamientos convencionales.
incluso del vítreo. El objetivo de la anestesia es evitar
En el adulto, la cirugía refractiva se realiza bajo anestesia
cualquier agravamiento de las lesiones, impidiendo el
tópica, y el médico anestesista no interviene. En cam-
aumento de la PIO y calmando al niño, porque los
bio, la anestesia tópica sólo es posible en los niños
gritos y los movimientos de frotación aumentan la PIO,
mayores de 7-8 años. En los niños más pequeños, es
sobre todo a través del aumento de la presión venosa.
necesario recurrir a la anestesia general, lo que plantea
La oclusión de los dos ojos en el preoperatorio inme-
un problema técnico, porque los aparatos de cirugía
diato puede limitar los movimientos oculares. Se reco-
refractiva suelen estar fuera del quirófano.
mienda administrar una benzodiazepina y, en caso de
dolor, un AINE o incluso un opiáceo. La asociación de
un antiemético con el opiáceo disminuye el riesgo de Retinopatía de la prematuridad
náuseas y de vómitos. Alrededor del 45% de los recién nacidos prematuros
Si se conoce la hora a la que se produjo el trauma- con un peso inferior a 1.000 g desarrolla modificaciones
tismo y la hora de la última comida, se pueden evaluar retinianas agudas denominadas retinopatía de la prema-
los riesgos de estómago lleno. Se debe evitar la coloca- turidad (ROP). Estas lesiones remiten de manera espon-
ción de una sonda gástrica porque puede resultar difícil tánea en un 80-90% de los casos, y el 10-20% restante
y puede aumentar la PIO. También es posible adminis- desarrolla lesiones retinianas secundarias que pueden
trar una forma efervescente de un anti-H2 (cimetidina, provocar ceguera [52, 53]. La ROP se desarrolla de forma
ranitidina), o bien por vía intravenosa. La metoclopra- progresiva después del nacimiento, y las lesiones más
mida por vía intravenosa puede acelerar el vaciado precoces se observan hacia la sexta o la octava semana
gástrico. posnatal. En su evolución clínica, la afectación ocular
La anestesia de un niño con el estómago lleno debe tiene una fase aguda y una fase crónica (fase cicatrizal).
seguir las reglas habituales. El uso de la suxametonio La ROP se clasifica en estadios según la International
suscita controversia, debido a que el aumento de la PIO Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP). Dicha
que provoca puede agravar las lesiones en caso de globo clasificación incluye tres componentes de la ROP, que
abierto. En un modelo de traumatismo ocular en el son: la zona en la que se observan las lesiones (la zona
gato, la inyección de suxametonio sólo tuvo un efecto I es la región posterior de la retina que incluye la fóvea),
limitado sobre el contenido del ojo, en el que sobre la gravedad de las lesiones (estadios 1, 2 y 3 según el
todo se observó un desplazamiento anterior del crista- aspecto de la línea que delimita la zona avascular y la
lino y del iris [51]. La experiencia clínica es la misma y zona vascularizada) y la presencia o no de modificacio-
el suxametonio no ha agravado las lesiones oculares en nes vasculares (vasos retinianos dilatados y tortuosos en
los casos en los que su uso era indispensable. el polo posterior) que son un reflejo de la enfermedad
Al aplicar la mascarilla durante la inducción, se debe (enfermedad más o estado +). Los autores norteamerica-
evitar comprimir el globo lesionado. Si es posible, se nos definen un umbral en la gravedad de las lesiones
recomienda la inducción por vía intravenosa con pro- retinianas (retinopatía umbral de la prematuridad), cuyo
pofol, con ayuda de los medios que disminuyan los diagnóstico se basa en los elementos de la clasificación
dolores de la inyección. Sin embargo, si la punción ICROP y que, cuando se alcanza, justifica una interven-
venosa es difícil, en vez de prolongar las tentativas ción quirúrgica.
infructuosas, se aconseja hacer una inducción mediante La retinopatía de la prematuridad requiere explora-
mascarilla con halotano o sevoflurano. La intubación ciones oftalmológicas repetidas, primero para el diag-
puede hacerse con un relajante no despolarizante nóstico y, después, para el seguimiento y el tratamiento.
(vecuronio o atracurio) en una dosis equivalente a dos A veces, la anestesia tópica es suficiente, pero la admi-
veces la dosis ED95 y en algo más de 60 segundos, nistración de sedantes o de anestésicos mejora la tole-
tiempo aceptable en casi todos los casos. Después de la rancia cardiovascular de las exploraciones [54]. Los niños
inducción, se puede colocar una sonda gástrica para ventilados por una bronconeumodisplasia pueden

10 Anestesia-Reanimación
Anestesia en oftalmología pediátrica ¶ E – 36-620-F-10

recibir una sedación con fentanilo y, en ocasiones, ser prematuros, las secuelas visuales se suelen asociar más
relajados. Los niños con ventilación espontánea son tarde a un retraso psicomotor.
anestesiados por inhalación de un agente volátil, que
casi siempre es el sevoflurano. La saturación de oxígeno
se ajusta para mantener la presión parcial de oxígeno en ■ Conclusión
la sangre arterial (PaO2) entre 60 y 80 mmHg.
La etiología de la ROP es multifactorial y depende de Las intervenciones más frecuentes se realizan en los
numerosos factores distintos de la concentración parcial servicios de oftalmología de adultos, por lo que todos
de oxígeno en el aire inspirado, como lo ha demostrado los anestesistas deben estar cualificados para este tipo de
la monitorización de la oxigenación por el método anestesia. Otras afecciones oculares, en cambio, son
transcutáneo. Un estudio reciente ha descartado el menos habituales y deben tratarse en servicios de un
efecto perjudicial del oxígeno en la evolución de la ámbito más especializado.
La anestesia para la cirugía oftalmológica pediátrica
ROP [53].
no presenta muchas especificidades y las reglas generales
La ROP es un trastorno debido a una alteración del
son aplicables tanto en el período preoperatorio como
desarrollo y de la maduración de los vasos retinianos.
en el intraoperatorio. Después de la cirugía oftalmoló-
En la ROP, estos vasos no se desarrollan en las zonas
gica, el restablecimiento de la alimentación oral es
periféricas de la retina, es decir en la ora serrata. En casi
precoz, y sólo está limitado por la aparición de náuseas
todos los casos, este defecto de crecimiento es transito- y vómitos, que son más frecuentes después de la cirugía
rio y la vascularización de la retina se completa de del estrabismo y de la cirugía vitreorretiniana.
modo progresivo. La línea que separa la retina normal-
mente vascularizada de la zona avascular puede ser un
foco de neovascularización cuya cicatriz puede provocar
un desprendimiento parcial o total de la retina. La PaO2,
que durante la vida intrauterina era superior o igual a
30 mmHg, aumenta de forma brusca después del naci-
“ Puntos esenciales
miento a 80 mmHg o más. Esta variación de la PaO2 no
tiene consecuencias en el recién nacido a término cuya • La cirugía del estrabismo, de las vías lagrimales,
vascularización retiniana se ha desarrollado con norma- y casi todos los traumatismos oculares pueden
lidad. En cambio, en el prematuro los vasos retinianos tratarse en un servicio de oftalmología de adultos
no se han desarrollado del todo y, cuando se exponen a que tenga una organización adecuada para la
una concentración de oxígeno superior a la concentra- admisión de niños. Algunas enfermedades
ción intrauterina, sufren una obliteración hiperóxica. La oculares son poco frecuentes en el niño, y para
hipoxia tisular resultante provoca la síntesis de factores mantener equipos competentes es necesario
angiogénicos (factor de crecimiento derivado de las agrupar las distintas actividades en unidades muy
plaquetas [PDGF], factor de crecimiento endotelial especializadas.
vascular [VEGF]) que dan lugar a la fase proliferativa de
• En el 5-10% de los niños, la afectación ocular
la enfermedad. Las investigaciones terapéuticas más
forma parte de una enfermedad congénita que se
recientes se orientan hacia el uso de factores inhibidores
de los factores angiogénicos, sobre todo por bloqueo de puede asociar a una intubación difícil.
sus receptores específicos (factor antirreceptor del • La anestesia carece de especificidad. La
VEGF). inducción anestésica se realiza por inhalación o
Varios estudios multicéntricos han permitido precisar por vía intravenosa.
el diagnóstico, la evolución y el tratamiento de la ROP. • El control de las vías respiratorias se hace casi
Las recomendaciones estadounidenses estipulan que se siempre por intubación traqueal, de forma
debe buscar una ROP en cualquier prematuro de menos preferente con un tubo acodado. Se puede utilizar
de 1.500 g o de 28 semanas de edad gestacional. Los la mascarilla laríngea.
estudios más recientes han mostrado que la primera • En el período postoperatorio, el
exploración oftalmológica debería hacerse a las 4 sema- restablecimiento precoz de la alimentación oral
nas de edad cronológica (si la edad gestacional es de
suele ser posible.
27 semanas o más) o a las 31 semanas de edad poscon-
cepcional (si la edad gestacional es inferior a 27 sema-
• Las náuseas y los vómitos son frecuentes en
nas). Cuando esta exploración revele signos evocadores cirugía oftalmológica, sobre todo en las
(estadio preclínico de la enfermedad o enfermedad intervenciones del estrabismo y vitreorretinianas.
preumbral), hay que explorar a los niños todas las El tratamiento preventivo y curativo consiste en la
semanas; los otros niños se explorarán cada 2 semanas. administración de droperidol, ondansetrón o uno
El tratamiento mediante láser ha sustituido a la de sus derivados.
crioterapia como tratamiento de primera elección de la • El dolor postoperatorio se debe evaluar
ROP. La crioterapia se reserva para los casos en los que mediante un método adaptado a la edad del niño.
resulte difícil la aplicación del láser. Tanto la ROP como A menudo se subestima, y sin embargo debe
su tratamiento dejan secuelas en forma de cicatrices tratarse de acuerdo con los protocolos habituales
retinianas que reducen la agudeza visual y de trastornos en cirugía pediátrica.
refractivos con una miopía que a menudo es grave. El
• En caso de estrabismo, el riesgo de hipertermia
desprendimiento de retina, como complicación de la
ROP, puede requerir una intervención vitreorretiniana.
maligna no es mayor y el uso de sevoflurano no
En este caso, la tendencia actual es hacer una vitrecto- está contraindicado de manera absoluta.
mía, siempre que sea posible, conservando el cristalino. • La catarata, el glaucoma y el retinoblastoma son
La decisión de tratar la ROP se basa en el estadio y en enfermedades complejas que requieren un
la extensión de las lesiones. Una vez que se ha alcan- tratamiento especializado.
zado el umbral lesional, se recomienda tratar las lesiones • Los traumatismos oculares son frecuentes. Es
retinianas (ablación de la retina avascular periférica). A preferible evitar el uso del suxametonio, porque
pesar del tratamiento, y debido a factores asociados, aumenta la PIO. No obstante, se puede utilizar en
sólo un 20% de los ojos tiene después una agudeza caso de estómago lleno.
visual de 20/40. Además, en estos niños que fueron

Anestesia-Reanimación 11
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J.-P. Haberer, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-pierre.haberer@htd.ap-hop-paris.fr).


Fédération d’anesthésie-réanimation-urgences, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Haberer J.-P. Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-620-F-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)


Título del artículo: Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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