The Clinical Assessment

What is a Medical 
History?
• Structured/systematic evaluation of the 
patient to gain insight into the patient’s 
health status.
• Includes:
• Current health issues
• Past health issues
• General health status
• Other factors (health, socioeconomic, 
lifestyle) that may impact their current 
condition and/or response to 
treatment
• Family history
• OBJECTIVE: determine the problem and 
develop:
• Patient perspective/goals
• “ICE”: ideas, concerns, 
expectations
• primary diagnosis
• differential diagnosis
• Identify yellow/red flags
• prognosis
• plan of management
 Tips for conducting a good clinical history

• Ensure privacy
• Establish rapport‐smile, approachable
• Patients are worried, apprehensive
• More likely to open up to you if they feel comfortable
• Non‐judgmental
• Demonstrate respect/sensitivity for the patient’s 
condition
• Eye contact
• Begin by asking the patient to identify their reason for 
the visit
• Encourage patient to do most of talking
• Open questions
• Encourage expression of feelings
• “ICE”: ideas, concerns, expectations
• Easy to understand language, clear, concise – minimize 
jargon
• Communicate to patient what you plan to do every step 
of the way
• Close the consultation with summary and offer one last 
opportunity for patient to add anything to the discussion
Comprehensive History:
Chief complaint, Systems Review, 
Personal History, Family History
 Chief Complaint: “LoDrFicara”

• L – Location‐where is the pain

• O – Onset‐when did you first feel the pain
• D – Duration‐how long does it last?
• R – Radiation‐does the pain travel to other areas
• F – Frequency‐how often do you feel the pain? Daily, weekly, 
monthly?
• I – Intensity‐rating (0‐10)
• C – Character‐what is the nature of the pain? Burning, dully, achy, 
numb, tingling, sharp
• A – Aggravating Factors‐what makes the pain worse?
• R – Relieving Factors‐what makes the pain better?
• A – Associated Symptoms‐are there any other symptoms that you 
experience in conjunction with your pain?
 Systems Review
• Purpose: thorough head‐to‐toe examination of 
patients health status.  May reveal missed 
information
• Skin – rashes, lumps, sores
• Head, eyes, ears, nose, throat – headaches, 
vision, swallowing, etc
• Respiratory – cough, breathing issues
• Cardiovascular – heart trouble, blood pressure, 
etc
• Gastrointestinal – heartburn, irritable bowel, 
etc
• Urinary – pain, frequency, etc
• Genital – sexual function, age of puberty, etc
• Peripheral vascular – cramps, cold hands/feet, 
swelling
• Musculoskeletal – joint pain, tenderness, etc
• Psychiatric – nervousness, tension, mood, etc.
• Neurologic –memory, weakness, numbness, 
etc
• Endocrine – heat/cold intolerance, excessive 
sweating
 Personal History
• GOAL: Gain a more thorough knowledge of the patient’s previous medical history 
and lifestyle
• Includes
• Secondary complaints
• Medications: current, past (Rx and OTC)
• Allergies
• Childhood Illnesses – measles, mumps, rubella, etc.
• Adult Conditions – diabetes, hypertension, cancer, etc.
• Surgeries/hospitalizations – dates, progress of recovery, past investigations
• Social: social (family, friends) network, family (married, single, divorced), children, work, 
lifestyle habits
• Smoker? Alcohol? Drugs?
• Hx of psychiatric illness
• Levels of stress
• Age and health status of:
• Parents, grandparents, siblings, children, etc.
• Diet and exercise
• Comorbidities: cancer, arthritis, mental illness, stroke, diabetes, CV
Red Flags

• Indicators for urgent attention 
and further testing/referral
• Age over 65 years
• Unresponsive to treatment or 
worse  at rest
• Night pain, fever, chills, 
unexplained weight loss
• Trauma
• Significant neurological deficit
Yellow Flags

• Risk factors for chronic 
disease/illness including:
• Psychosocial factors: Negative 
coping behaviour, poor self‐
efficacy, Fear avoidance 
behaviour
• Other factors: duration of 
condition, job demands, visiting 
many practitioners, reliance on 
passive care, compensation 
claim
• Management – Education, 
active care, possibly co‐
management with counselor  
Differential Diagnosis
• “CATBITES”
• Congenital
• Arthrotide
• Tumour
• Bone
• Infection
• Trauma
• Endocrine
• Soft tissue
• Mechanical vs non‐mechanical 
pain?
• Plan Physical Exam
Physical 
Examination
• Purpose: 
Diagnosis/Exclusion
• Focuses on problem 
identification/reproduci
ng pain
• Test ‘normal’ side to 
establish baseline
• Includes:
• Observation
• Palpation
• Functional Tests
• Neurologic exam
• Orthopedic/special 
tests
Observation
• Posture
• Gait 
• Bony contours/deviations
• Asymmetry
• Colour/texture of skin
• Pain areas v normal
• Trophic skin changes (loss of 
elasticity, shiny, hair loss,pitting
edema)
• Redness/swelling/edema
• Facial expressions, guarded 
movement
Tissue Palpation

•Used to isolate the pathologic source
• Must differentiate from referred pain 
• character of pain, localized/not localized.
• localized/point tenderness usually isolates the precise location of 
the tear/bruise, etc..
• To palpate properly, keep area relaxed, if possible.
• Effective palpation will detect:
• Differences in tissue tension/texture
• Temperature
• Moisture/dryness
• Abnormal/increased sensation
• trigger points
Functional Tests

• Range of Motion:
• Active Range of Motion (AROM)
• Passive ROM (PROM)
• Joint Play
• Strength
• Manual Muscle Tests (MMT)
• Resisted
Joint Play

• Joint dysfunction signifies 
a loss of joint play movement.
• Paraphysiologic space
• Normal joint play is necessary
for full, pain‐free function of 
the joint.
• Prior to muscle strengthening regime.
• To regain full ROM, normal joint 
play must be restored to the joint
• Mobilization/manipulation
Neurological 
Examination
• Examines for nerve/nerve 
root lesions
• Observe for:
• Muscle wasting/atrophy
• Loss of secretions (sweat)
• Loss of pilomotor response
• Sensory testing ‐ dermatomal
• Myotomal testing
• Paralysis
• Paresis:  partial paralysis
• Reflex testing
• Upper/lower MN disease/injury
Grading of Muscle and Reflex Responses

• Look for asymmetry
• Sensory – symmetry and discrimination
• Motor – 0 (none) to 5 (resistance against gravity) grading
• Reflexes

Strength of contraction measured 
from 0‐5
0=no contraction visible
1=cannot contract against gravity
2=can contract if gravity eliminated
5=normal contraction
 Orthopedic tests
• ‘reproduce the pain’
• Joint provocation
• Resisted muscle testing
• Test for:
• Joint function/dysfunction
• macro‐tissue injury – e.g. 
muscle/ligament tear
• Inflammation
• Nerve impingement
• Most orthopedic tests are 
variations of ROM and joint play 
manoevres
• Eg Kemps test
 Special Tests
• X‐Rays
• MRI
• CT Scan
• Ultrasound
• Bone Scan (bone 
scintigraphy)
• Blood Tests
• Electrophysiology
• EMG
 Note taking
• Soap Notes
•Subjective:  how is 
patient presenting?

•Objective:  results 
of your examination, 
testing

•Assessment: 
evaluation of your 
findings

•Prognosis:  follow 
up recommendations
References/Suggested Readings

• Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking ~ L.S. Bickley
• Orthopedic Physical Assessment ~ D. J. Magee