PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TABUR
Jalan Bangsawan. RT 02,Telp(0554) 2703237,email :pkmgunta_0201@yahoo.co.id, GunungTabur (77352)

LEMBAR MONITRORING INSTALASI LISTRIK dan AIR

Tahun 2018

Unit :
Bulan :
TANGGAL
NO. JENIS INSTALASI JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Saklar listrik
2 Terminal Listrik
3 Bola Lampu
4 Kran Air
5 Wastafel
6 Saluran Perpipaan

Ket : V : Baik
X : Rusak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

……………………………… ………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TABU
Jalan Bangsawan. RT 02,Telp(0554) 2703237,email :pkmgunta_0201@yahoo.co.id, Gunu

MONITRORING TUPOKSI CLEANING SERVICE LUAR RUANG

Tahun 2018

Unit
Bulan
TANGGAL
NO. TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu Halaman dan Pekarangan
2 Membersihkan saluran Air Hujan
3 Menyiram Tanaman dalam Pot
4 Merapikan Tanaman
5 Membuang Sampah
6 Mengecek saluran pipa air limbah

Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………………………
ATEN BERAU
HATAN
NUNG TABUR
nta_0201@yahoo.co.id, GunungTabur (77352)

G SERVICE LUAR RUANG

TANGGAL
KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Penanggung Jawab Luar Ruangan

………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG TAB
Jalan Bangsawan. RT 02,Telp(0554) 2703237,email :pkmgunta_0201@yahoo.co.id, G

MONITRORING TUPOKSI CLEANING SERVICE DI KAMAR MAND

Tahun 2018

Unit :
Bulan :
TANGGAL
NO. TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Membersihkan :
1 Langit - langit
2 Lantai
3 Kloset
4 Bak Mandi
5 Mengisi Air
6 Desinfektan
7 Sampah

Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………………………
BUPATEN BERAU
SEHATAN
UNUNG TABUR
mgunta_0201@yahoo.co.id, GunungTabur (77352)

SERVICE DI KAMAR MANDI/ WC

2018

TANGGAL
KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Penanggung Jawab Ruangan

………………………………………….
 LEMBAR MONITRORING INSTALASI LISTRIK dan AIR
Tahun 2018

Bulan :

Listrik AIR
Saklar listrik Terminal Listrik Bola Lampu Kran Air
No. Ruang
Minggu Minggu Minggu Minggu
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Lantai Satu
1 IGD
2 Poli gigi
3 Poli umum
4 Laboratorium
5 Apotik
6 Gudang Farmasi
7 MTBS
8 KIA
9 Loket
10 R. Tunggu
Lantai Dua
11 Kepala Puskesmas
12 TU
13 pertemuan
14 Gizi
15 Imunisasi
16 P2PL & K. Sanitasi
17 R. Tunggu
Kepala Puskesmas
TU
P2PL & K. Sanitasi
Imunisasi
Gizi
Pertemuan
Tunggu
dan AIR

AIR
Wastafel Saluran Perpipaan
Keterangan
Minggu Minggu
I II III IV I II III IV