Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P Tinggal Sekarang : Orang Tua – Kost – Kontrak – Wali - Saudara Agama : ___________________________________________ Hobby : ___________________________________________ Penyakit yang pernah diderita : 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ Pengalaman Organisasi : 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ Golongan Darah : A B AB O * wajib untuk di isi Tinggi Badan :______ cm Berat Badan :______ kg Alamat :____________________________________________ ____________________________________________ Telp.HP :____________________________________________ Facebook/BBM/WhatsApp :_____________________________________________
No. Telpon/ Hp Orang tua :
Nama Orang tua
Ayah :___________________, Pekerjaan________________ Ibu :___________________, Pekerjaan________________
Alasan mengikuti kegiatan ini :
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan LATIHAN DASAR dan PENDIDIKAN DASAR KOMPALA serta akan mematuhi segala peraturan yang berlaku di organisasi.
