Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Tinggal Sekarang : Orang Tua – Kost – Kontrak – Wali - Saudara
Agama : ___________________________________________
Hobby : ___________________________________________
Penyakit yang pernah diderita : 1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________
Pengalaman Organisasi : 1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________
Golongan Darah : A B AB O * wajib untuk di isi
Tinggi Badan :______ cm
Berat Badan :______ kg
Alamat :____________________________________________
____________________________________________
Telp.HP :____________________________________________
Facebook/BBM/WhatsApp :_____________________________________________

No. Telpon/ Hp Orang tua :

Nama Orang tua


Ayah :___________________, Pekerjaan________________
Ibu :___________________, Pekerjaan________________

Alasan mengikuti kegiatan ini :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan LATIHAN DASAR dan PENDIDIKAN
DASAR KOMPALA serta akan mematuhi segala peraturan yang berlaku di organisasi.

Cilacap, Oktober 2017

Mengetahui, Calon Anggota


Orang tua / Wali Murid

(...........................................) (..........................................)