LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN BIDAN KESEHATAN

TAHUN : 2017
NAMA : RAJA DAHNIAR UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DURAI
NIP : 19901002 201704 2 003 DATI II : Kab. Karimun
JABATAN : BIDAN PELAKSANA DATI I : Riau
GOL. / RUANG : IIc

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

NO
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh
ijazah / gelar
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

B Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional

dibidang kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan

B Pengkajian kepada klien / Pasien

1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium

Melakukan Pengambilan sediaan/bahan
laboratorium
a Melakukan pengambilandarah tepi
b Melakukan pengambilandarah vena
c Melakukan pengambilan secret vagina
d Melakukan pengambilan secret cervix
 e Melakukan pengambilan urin
f Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan gol. Darah

5 Melakukan pemeriksaan urine

a Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi

C Penegakan diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

2 Mempersiapkan alat dan obat pada :

 a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Mempersiapkan asuhan kebidanan operatif

gynecology & pbstetri pada :
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c kasus sedang

G Melaksanakan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDKR
b Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB Sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDKR

2 Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

a Instrumentator tindakan bedah/operasi
b Asisten tindakan bedah/operasi
c Petugas on loop tindakan brdah/operasi
d Asisten dokter dalam tidnakan bedah/operasi

H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a Individu
b Kelompok
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

I Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus patologis
Kegawatdarutan kebidanan

K Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
b Bermasalah
2 Kasus patologis
Kegawatdarutan kebidanan

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

1 Melaksanakn tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
b pengawas keliling
c Kepala ruangan
d Ketua tim kebidanan

2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

a Penanggungjawab puskesmas
b Penanggungjawab puskesmas pembantu
c Koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan
Perawatan
d penanggungjawab tugas sore dan malam

3 Melaksanakan tugas jaga/shif :

a Di tempat/rumah sakit
b On call
c Sepi pasien

4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/

daerah penyakit menular

M Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a individu di keluarga
 b keluarga
3 membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat ;
a Desa/kecamatan
b Kabupaten/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader posyandu, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan
b tingkat kabupaten/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidan pada
a Lintas program di tingkat desa
b Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit meternal dan pernatal

1 2 3 4 5 6 7 8 9
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secra nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
 5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan

dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah

B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

dibidang kesehatan
1 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah iliah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah iliah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan

C Membuat buku pedoman /juklak / juknis dibidang

kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis dibidang kebidanan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kes.

1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/
nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta

2 Mengikuti /berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :

a Ketua
b Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a Pengurus
b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Fungsional Bidan

Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a Ketua/wakil ketua
b Anggota

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana muda/Diploma III
c Diploma II

F Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya
Satya :
a Tiga puluh (30) tahun
b Dua puluh (20) tahun
c Sepuluh (10) tahun

III LAMPIRAN-LAMPIRAN USULAN

1
2
3

IV CATATAN TAMBAHAN …………………..Tanggal ………………….20

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

( ………………………………………)
V CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA BIDAN
…………………..Tanggal ………………….20
KETUA TEAM PENILAI KABUPATEN

( ………………………………………)

VI CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN BIDAN

…………………..Tanggal ………………….20
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

( ………………………………………)
RAI

STER)
KET
10
10
10
10
10
.20

.20

.20
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN BIDAN KESEHATAN
TAHUN : 2017
NAMA : RAJA DAHNIAR UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DURAI
NIP : 19901002 201704 2 003 DATI II : Kab. Karimun
JABATAN : BIDAN PELAKSANA DATI I : Riau
GOL. / RUANG : IIc

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

NO
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUL AGST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh
ijazah / gelar
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

B Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional

dibidang kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 4 3 2 1 0 13

B Pengkajian kepada klien / Pasien

1 Melaksanakan Anamnesa klien / pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3 4 3 2 1 0 13
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3 4 3 2 1 0 13
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium

Melakukan Pengambilan sediaan/bahan
laboratorium
a Melakukan pengambilandarah tepi
b Melakukan pengambilandarah vena
c Melakukan pengambilan secret vagina
d Melakukan pengambilan secret cervix
e Melakukan pengambilan urin
f Melakukan pengambilan air ketuban

4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana

a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan gol. Darah

5 Melakukan pemeriksaan urine

a Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi

C Penegakan diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
 pengkajian pada :

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3 4 3 2 1 0 13
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

D Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

2 Mempersiapkan alat dan obat pada :

a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah

b Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Mempersiapkan asuhan kebidanan operatif

gynecology & pbstetri pada :
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c kasus sedang

G Melaksanakan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 0 1 0 3 0 4
- Kala II 0 0 1 0 3 0 4
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 12 16 12 24 28 0 92
 KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, 14 45 12 16 12 0 99
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDKR
b Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB Sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDKR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan

3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

a Instrumentator tindakan bedah/operasi
b Asisten tindakan bedah/operasi
c Petugas on loop tindakan brdah/operasi
d Asisten dokter dalam tidnakan bedah/operasi

H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a Individu
b Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah

b Kasus Patologis 1 0 0 0 0 0 1
Kegawatdarutan kebidanan

I Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 3 4 3 2 1 0 13
b Bermasalah

2 Kasus patologis
Kegawatdarutan kebidanan

K Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 3 4 3 2 1 0 13
b Bermasalah

2 Kasus patologis
Kegawatdarutan kebidanan

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

 1 Melaksanakn tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
b pengawas keliling
c Kepala ruangan
d Ketua tim kebidanan

2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

a Penanggungjawab puskesmas
b Penanggungjawab puskesmas pembantu
c Koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan
Perawatan
d penanggungjawab tugas sore dan malam

3 Melaksanakan tugas jaga/shif :

a Di tempat/rumah sakit
b On call
c Sepi pasien

4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/

daerah penyakit menular

M Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a individu di keluarga
b keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat ;
a Desa/kecamatan
b Kabupaten/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader posyandu, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat

7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan

peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan
b tingkat kabupaten/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidan pada
a Lintas program di tingkat desa
b Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit meternal dan pernatal

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secra nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan

yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan

dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah

B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

dibidang kesehatan
1 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah iliah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah iliah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
C Membuat buku pedoman /juklak / juknis dibidang
kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis dibidang kebidanan

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kes.

1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/
nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta

2 Mengikuti /berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :

a Ketua
b Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan

 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a Pengurus
b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Fungsional Bidan

Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a Ketua/wakil ketua
b Anggota

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana muda/Diploma III
c Diploma II

F Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya
Satya :
a Tiga puluh (30) tahun
b Dua puluh (20) tahun
c Sepuluh (10) tahun

III LAMPIRAN-LAMPIRAN USULAN

1
2
3

IV CATATAN TAMBAHAN …………………..Tanggal ………………….200

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

( ………………………………………)
V CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA BIDAN
…………………..Tanggal ………………….200
KETUA TEAM PENILAI KABUPATEN

( ………………………………………)

VI CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN BIDAN

…………………..Tanggal ………………….200
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

( ………………………………………)
RAI

STER)
KET
10

0.104

0.0104

0.0104
10

0.0065

0.02
0.02

0.0092
 0.297

10

0.0026

0.078

0.0104
10
10
200

200

200