LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

UNIT RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS PABUARAN

I. Latar Belakang
Infeksi nosokomial merupakan salah satu risiko kerja yang dihadapi oleh tenaga kesehatan di Puskesmas. Darah dan cairan
tubuh merupakan media penularan penyakit dari pasien kepada tenaga kesehatan. Berbagai prosedur penanganan pasien
memungkinkan petugas terpajan dengan kuman yang berasal dari pasien.

Pekerjaan yang dilakukan petugas kesehatan mempunyai potensi yang tinggi dalam penyebaran infeksi, seperti pembersihan
cairan tubuh, injeksi/pengambilan darah dan lain-lain. Apabila tindakan tersebut tidak dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan akan berpotensi menularkan penyakit infeksi, baik bagi pasien (yang lain) atau bahkan pada petugas kesehatan (Nursalam,
2011; Akib et al, 2008).

Infeksi yang berasal dari dari pasien ataupun sebaliknya juga berpengaruh pada mutu pelayanan. semakin patuh tenaga profesi
menjalankan standarts of good practice yang telah diterima dan diakui oleh masing-masing ikatan profesi akan semakin tinggi pula
mutu asuhan terhadap pasien (Nurmantono, 2005).

Profesi dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan analis kesehatan di Puskesmas merupakan tenaga kesehatan yang diposisikan
dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang setiap saat selalu kontak langsung dengan pasien sehingga berpotensi akan terjadi
infeksi nosokomial. Dengan demikian bila tidak dilengkapi dengan fasilitas-fasilitas pelindung diri dan kepatuhan petugas untuk
melakukan cuci tangan 6 langkah maka sangat dikhawatirkan akan terjadi resiko infeksi nosocomial.
 Kepatuhan petugas Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, IGD dan laboratorium di UPT Puskesmas Pabuaran dalam melakukan
cuci tangan 6 langkah dan penggunaan alat pelindung diri masih dikategorikan kurang dalam pelaksanaan atau penerapannya. Untuk
menilai hal tersebut perlu dilakukannya audit internal.

II. Tujuan audit

Melakukan penilaian kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan penggunaan APD dalam
melaksanakan pelayanan di Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, IGD dan laboratorium.

III. Lingkup audit

Pelayanan UKP : Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, IGD dan laboratorium

IV. Sasaran / Objek audit:

Terlaksananya audit terhadap petugas Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, IGD dan laboratorium di Puskesmas Pabuaran

V. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal

1. Permenkes No. 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS
2. Standar Akreditasi VIII.1.2.8

VI. Auditor
Tim II :

1. Efi Siti Kalfiah, SKM

2. Yesi Mahmeirani, AMG
3. Astri Widianisawati, AMKG
VII. Proses Audit:
1. Metoda audit
Wawancara dan observasi

2. Jadual dan alokasi waktu

a. Audit Pertama
i. Observasi perilaku petugas
ii. Wawancara petugas berdasarkan checklist

b. Audit Kedua:
i. Observasi perilaku petugas
ii. Wawancara petugas berdasarkan checklist

3. Rincian Kegiatan Audit / Audit Plan (terlampir)

4. Instrumen Audit (terlampir)

VIII. Hasil dan analisis tindak lanjut (Temuan dan rencana tindak lanjut audit)

IX. Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut yang disepakati oleh auditee
Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal (terlampir)
 Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT
KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDI
T
UKP Pencegahan Infeksi
Nosokomial
Tim Tim II :
Audit 1. Efi Siti Kalfiah,
SKM
2. Yesi Mahmeirani,
AMG
3. Astri Widianisawati,
AMKG
 Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (audit plan)

Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)

Tata Menilai Waktu Yesi Permenkes Wawancara Checklist 7 – 9 Mei 6-8

Usaha ketepatan Pelaporan No. 75 dan telusur 2018 Agustus
waktu SP3 Tahun 2014 dokumen 2018
pelaporan tentang
SP3 Pusat
Kesehatan
Masyarakat
Pendaftara Menilai Keramahan Karla Permenkes Wawancara Checklist (daftar 11 sd 13 10 – 12
n keramahan Petugas No. 66 tilik), Panduan Juni 2018 September
petugas tahun 2017 Observasi wawancara 2018
Kompetensi
tentang Periksa
Menilai Petugas
Keselamata dokumen
kompetensi Survei n Dan
petugas Kepuasan Kesehatan Periksa
Pelanggan Kerja rekam
Menilai survey
kepuasan Kepatuhan Rumah kegiatan
pelanggan Petugas Sakit
Terhadap
 Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)

Menilai SOP Permenkes

kepatuhan No. 11
petugas tahun 2017
terhadap SOP tentang
Keselamata
n Pasien
Elemen
Penilaian
Akreditasi
Bab VII

Poli Umum Menilai tata Pelaksanaan Astri Permenkes Observasi Checklist 9 – 11 Juli 15 - 17 Okt
laksana Cuci Tangan No. 66 2018 2018
Poli Gigi pencegahan dan tahun 2017
IGD infeksi Penggunaan tentang
APD Keselamata
Laboratori n Dan
um Kesehatan
Kerja
 Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)

Rumah
Sakit
Elemen
Penilaian
Akreditasi
Bab
VIII.1.2.8
Poli Umum Menilai Penulisan Efi Permenkes Observasi, Checklist 6–8 5 - 7 Nov
Kelengkapan Rekam No. 269 wawancara, Agustus 2018
Penulisan Medis Tahun 2008 dan telusur 2018
Rekam Medis tentang dokumen
Rekam
Medis
IGD Menilai Kelengkapa Karla Buku Observasi Checklist 10 – 12 3–5
Kelengkapan n alat – alat pedoman dan September Desember
alat – alat tindakan pelayanan wawancara 2018 2018
tindakan IGD IGD gawat
darurat
Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)

Kepmenkes
No. 856
Tahun 2009
tentang
Standar
Instalasi
Gawat
Darurat
Rumah
Sakit
Sukabumi , 2 April 2018

Mengetahui,

Ketua tim audit Anggota Tim Audit:

Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
menjadi Waktu Waktu
(Kegiatan/ acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)

Drg. Karla Monica Wijaya Astri Widianisawati

Lampiran 3 : Instrumen Audit
 Lampiran 4 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian thd Standar/ Analisis Tindakan Tindakan Target
Ketidak standar/kriteria/instru kriteria yang perbaikan pencegah waktu
sesuaian men digunakan an penyelesai
an

1 Petugas Petugas Poli Gigi Ketidaksesuaian Permenkes Petugas Lupa Menempel --- 27 Juli
Poli Gigi Tidak cuci tangan terhadap Permenkes No. 66 pengingat 2018
tidak sebelum No. 66 Tahun 2016 Tahun 2016 Waktu yang
melakukan melakukan tentang Keselamatan tentang diharuskan
tindakan tindakan dan Kesehatan Kerja Keselamata untuk
sesuai RS n dan mencuci
SOP Kesehatan tangan
Kerja RS

2 Petugas Petugas Poli Ketidaksesuaian Permenkes Petugas Lupa Mengingatk - 27 Juli

Poli Umum, terhadap Permenkes No. 66 an petugas 2018
Umum, Laboratorium dan No. 66 Tahun 2016 Tahun 2016 pelayanan
Laboratoriu Poli KIA/KB tidak tentang Keselamatan tentang poli untuk
m, dan Poli menggunakan dan Kesehatan Kerja Keselamata menggunak
KIA/KB masker saat RS n dan an APD dan
tidak pelayanan Kesehatan cuci tangan
melakukan Kerja RS 6 langkah
pemeriksa setiap pagi
an sesuai pukul 09.00
SOP
Lampiran 5 : Form Monitoring Rencana Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut pertanggal: 11 Juni 2018

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

1. Petugas Poli Gigi Petugas Lupa Menempel 1 bulan Yesi 27 Juli 2018 Belum
tidak melakukan pengingat Waktu Mahmeirani, Selesai
tindakan sesuai yang diharuskan
AMG
SOP untuk mencuci
tangan
2. Petugas Poli Petugas Lupa Mengingatkan 1 bulan Astri 27 Juli 2018 Belum
Umum, petugas Widianisawati, Selesai
Laboratorium, dan pelayanan poli
AMKG
Poli KIA/KB tidak untuk
melakukan menggunakan
pemeriksaan APD dan cuci
sesuai SOP tangan 6 langkah
setiap pagi pukul
09.00

Auditor Auditee

drg. Karla Monica Wijaya Yesi Mahmeirani, AMG