PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

 Anamnesis próxima
• La parte más importante de la Historia clínica
• Padecimiento actual
• Integrar antecedentes
pertinentes
• Uso de fechas
• Consulto el jueves
• Consulto el 12/3

Ejemplo:

• Paciente: Antonieta Medina Castro

• Motivo de Consulta: Dolor retroesternal

• Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no
controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00
AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo
izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30
minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

• Antecedentes. Heredo-familiares
1. Tuberculosis
2. Diabetes Mellitus.
3. Hipertensión
4. Carcinomas
5. Cardiopatías
6. Hepatopatías
7. Nefropatías
8. Enfermedades endocrinas.
9. Enfermedades mentales.
10. Epilepsia.
11. Asma.
12.Enfermedades hematológicas.
13. Sífilis.
• Personales patológicos
1.Enfermedades Infecciosas de la infancia.
2. Tuberculosis.
3.Enfermedades. Venéreas.
4. Fiebre Tifoidea.
5. Salmonelosis.
6. Neumonías.
7. Paludismo.
8. Parasitosis
9. Alérgicos.
10.Padecimientos articulares.
11.Intervenciones quirúrgicas.
12. Traumatismos.
13.Perdida del conocimiento.
14.Intolerancia a medicamentos.
15. Desarrollo somático.

• Personales no patológicos
1. Hábitos personales (Higiene, agua, defecación,lavado de dientes)
2. Alimentación
3.Deportes (actividad. Física).
4. Escolaridad.
5. Inmunizaciones.
Es importante inmunizar profilácticamente a las que no hayan padecido
rubéola.
6. Hipersensibilidad o alergias a fármacos.
7. Gpo y Rh.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.

De la infancia

Son las más difíciles de recordar y puede ser de gran ayuda tener un
familiar o conocido de mayor edad del paciente para que pueda
aclarar algunos aspectos que posiblemente no recuerde con claridad el
paciente. Algunos antecedentes son de gran importancia por las posibles
secuelas, por ejemplo: faringoamigdalitis, bronquiolitis, asma, meningitis,
fiebre reumática, etc.

Es importante tratar preguntar por todas las consultas al médico a lo

largo de la vida, indicando los diagnósticos efectuados y las medidas
terapéuticas.

• Antecedentes alérgicos
Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutáneas, alimentarias e
intolerancias a fármacos, en caso de ser positivos se colocan en la
carátula de la historia clínica.

• Antecedentes quirúrgicos o traumáticos

Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido operado, se consignan las
fechas, la institución y el cirujano tratante. Se interrogan además los
traumatismos como son fracturas, traumatismos y pérdidas de
conciencia.

1. Enfermedades Infecciosas de la infancia.

2. Tuberculosis.
3. Enfermedades Venéreas.
4. Fiebre Tifoidea.
5. Salmonelosis.
6. Neumonías.
7. Paludismo.
8. Parasitosis.
9. 9. Alérgicos.
10. Padecimientos articulares.
 11. 11. Intervenciones quirúrgicas.
12. 12. Traumatismos.
13. 13. Perdida del conocimiento.
14. 14. Intolerancia a medicamentos.
15. 15. Desarrollo somático.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
1. Menarca: Inicio de menstruación.

2. Desarrollo Sexual: Aparición de caracteres sexuales secundarios.

3. Ritmo Menstrual: Intervalo y días de menstruación Ejemplo: 28x3, que

significa menstruaciones que se presentan cada 28 días con 3 días de
duración.

4. Cantidad: Promedio normal de 30 a 80 ml.

5. Duración: Promedio normal de 2 a 7 días.

6. Fecha de última menstruación: Inicio de nuevo ciclo menstrual, folicular

y endometrial.

7. Fecha probable de parto: Calcular fecha, Nagële FUM + 7 días – 3

meses.

8. Fecha de último parto: Día/ Mes/ Año

9. Fecha de primera relación, Inicio de Vida Sexual Activa IVSA

Día/ Mes/ Año

10. Fecha de matrimonio: Día/ Mes/ Año

11. Fecha de menopausia: Cese de menstruación, Día/ Mes/ Año

12. Fecha de Climaterio: Cuando inicia con sintomatología de climaterio,

diaforesis, bochornos, resequedad en piel y mucosas.
 13. Vida sexual: Actualmente cursa con actividad sexual. Con
precaución preguntar número de parejas sexuales en su vida.

14. Partos: Cuántos? y fecha de nacimiento.

15. Abortos: Cuántos? Y fecha de aborto y semanas de gestación.

16. Cesáreas: Cuántos? y fecha de nacimiento.

17. Método Anticonceptivo: Cuál o cuáles ha utilizado y duración?

Revisión por Sistemas

• Síntomas Generales

• Sistema Respiratorio

• Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones,

edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

• Sistema Digestivo

• Sistema Genitourinario

• Sistema Endocrino

• Sistema Neurológico

ADENDUM
TERMINOLOGÍA UROGENITAL
• Diuresis: Eliminación de orina, determinar la cantidad emitida o
excretada en 24 hrs.

• Disuria: Dolor o ardor dificultad para la micción.

• Tenesmo vesical: Sensación de no haber vaciado la vejiga.

• Pujo vesical: Sensación de contracciones involuntarias, dolorosas,

consecutivas al tenesmo.

• Anuria: Ausencia de orina.

• Polaquiuria: Es la disminución de los intervalos entre las micciones, cuyo

contenido de orina es reducido.

• Oliguria: Disminución de la excreción de la orina.

• Nicturia: Inversión del ritmo urinario de manera que la orina emitida

durante la noche es mayor que la emitida durante el día.

• Hematuria: Presencia de sangre en la orina, total, inicial, terminal.

• Acoluria: Orina sin color.

• Incontinencia urinaria: Incapacidad de la vejiga para retener la orina y

salida involuntaria de la misma.

• Retención urinaria: Incapacidad de la vejiga para evacuar su contenido

a través de la uretra.

• Ginecomastia: Crecimiento de la glándula mamaria en el hombre.

• Agalactia: Ausencia de secreción láctea.

• Hipogalactia: Disminución de la secreción láctea.

• Galactorrea: Secreción anormal de leche por las glándulas mamarias.

• Mastalgia Dolor mamario.

• Dismenorrea: Menstruación dolorosa.

 • Hipermenorrea: Sangrados menstruales aumentados en cantidad pero
con ciclo normal mas de 80 ml.

• Polimenorrea: Sangrados menstruales mas frecuentes que los que

corresponden al ciclo menstrual normal, mas de 7 días de sangrado.

• Proiomenorrea: Sangrados menstruales con intervalo menor a 21 días.

• Opsomenorrea: Sangrados menstruales con intervalo mayor a 35 días.

• Hiperpolimenorrea: Sangrados aumentados en cantidad y días de

duración.

• Metrorragia: Sangrado que se presenta fuera de los días

correspondientes a la menstruación.

• SE PUEDEN COMBINAR TERMINOLOGIAS, POR EJEMPLO:

Hiperproimenorrea, hiperpolimenorrea, hiperopsomenorrea.

• Ciclo Menstrual
• Duración habitual :

• 26-28 días: 37%

• 22-32 días: 82% Normal: 28 + 7 Días

• ¿Cómo se calcula su duración?

Desde 1er. día de flujo menstrual evidente hasta el día antes del nuevo flujo.

Menstruación
Duración promedio 3-5 días (2-7 días)

Se pierde 30 ml de sangre (< 80 ml)

La mayoría asociada a dolor pélvico (dismenorrea) producto de

contracciones uterinas

Si es cíclica =EQUILIBRIO eje H-H-O