I.

RANAH PEMBELAJARAN

Nama : dr. ANGGRAENI

NPA IDI : 0905.91800
Tahun V
Periode : OKTOBER 2017 s.d OKTOBER 2018

PERAN SERTA
NAMA KEGIATAN TANGGAL TEMPAT NILAI
NO. (Peserta/ Moderator/ PENYELENGGARA
(Seminar/ Lokakarya/ PIT/ Workshop) KEGIATAN KEGIATAN SKP
Fasilitator/ Panitia)

TOTAL SKP
 II. RANAH PROFESIONAL
NON INTERVENSI DI INSTANSI KERJA

Nama : dr. ANGGRAENI

NPA IDI : 0905.91800
Instansi Kerja : PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Tahun III
Periode : OKTOBER 2017 s.d OKTOBER 2018
JUMLAH PASIEN
NO. BULAN DAN TAHUN NILAI SKP
DI INSTANSI KERJA
1 OKTOBER 2017 65 2

2 NOVEMBER 2017 86 2

3 DESEMBER 201 63 2

4 JANUARI 2018 152 2

5 FEBRUARI 2018 96 2

6 MARET 2018 102 2

7 APRIL 2018 96 2

8 MAY 2018 64 2

9 JUNI 2018 154 2

10 JULI 2018 135 2

11 AGUSTUS 2018 156 2

12 SEPTEMBER 2018 145 2

(*) Coret yang tidak perlu

Tanjungpinang, SEPTEMBER 2018 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Tanjungpinang

( dr. ANGGRAENI ) ( dr. Hj. R. LISA RIANTUTI)

 II. RANAH PROFESIONAL
(NON INTERVENSI/ INTERVENSI * DI PRAKTIK PRIBADI)

Nama : ..........................................................
NPA IDI : ..........................................................
Tempat Praktik : ..........................................................
Tahun I / II / III / IV / V
Periode : s.d
JUMLAH PASIEN JENIS TINDAKAN
NO. BULAN DAN TAHUN NILAI SKP
DI PRAKTIK PRIBADI INTERVENSI *
1

10

11

12

TOTAL SKP

(*) Coret yang tidak perlu

Tanjungpinang,

( )
 II. RANAH PROFESIONAL
(RESUME NON INTERVENSI/ INTERVENSI *)

Nama : ..........................................................
NPA IDI : ..........................................................
Tempat Praktik : ..........................................................
Tahun I / II / III / IV / V
Periode : s.d
BULAN JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN
TOTAL JENIS TINDAKAN NILAI
NO. DAN DI INSTANSI DI PRAKTIK
PASIEN INTERVENSI * SKP
TAHUN KERJA PRIBADI
1

10

11

12

TOTAL SKP

(*) Coret yang tidak perlu

Tanjungpinang,

( )
 II. RANAH PROFESIONAL
(TINDAKAN DIAGNOSTIK)

Nama : dr. ANGGRAENI

NPA IDI : 0905.91800
Tempat Praktik : PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Tahun III
Periode : OKTOBER 2017 s.d SEPTEMBER 2018
NO. BULAN DAN TAHUN NAMA TINDAKAN DIAGNOSTIK JUMLAH NILAI SKP
1 OKTOBER 2017 Interpretasi hasil laboratorium dan 10 0.5
atau EKG
2 NOVEMBER 2017 Interpretasi hasil laboratorium dan 47 0.5
atau EKG
3 DESEMBER 2017 Interpretasi hasil laboratorium dan 36 0.5
atau EKG
4 JANUARI 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 42 0.5
atau EKG
5 FEBRUARI 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 36 0.5
atau EKG
6 MARET 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 45 0.5
atau EKG
7 APRIL 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 75 0.5
atau EKG
8 MAY 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 42 0.5
atau EKG
9 JUNI 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 45 0.5
atau EKG
10 JULI 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 38 0.5
atau EKG
11 AGUSTUS 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 25 0.5
atau EKG
12 SEPTEMBER 2018 Interpretasi hasil laboratorium dan 35 0.5
atau EKG
TOTAL SKP 6

Tanjungpinang, September 2018 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Tanjungpinang

(dr. ANGGRAENI) ( dr. Hj.R. LISA RIANTUTI)

 III. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Nama : ..........................................................
NPA IDI : ..........................................................
Tempat Praktik : ..........................................................
Tahun I / II / III / IV / V
Periode : s.d
PENYELENGGARA/ JENIS
BULAN DAN NILAI
NO. NAMA KEGIATAN PENANGGUNGJAWAB DOKUMEN
TAHUN SKP
KEGIATAN BUKTI
1

10

11

12

TOTAL SKP

Tanjungpinang,

( )
 Badan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Tanjungpinang Sekretariat
*

: IGD Lt.2 RSUD Kota Tanjungpinang

Jln. Sudirman No. 795, Kota Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau

RANGKUMAN PENILAIAN P2KB

Nama :
NPA IDI :

Jumlah SKP Per Tahun Total

Ranah Kegiatan
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 SKP
I. Ranah Pembelajaran
II. RanahProfesional
III. Ranah Pengabdian
Masyarakat dan
Profesi
IV. Ranah Publikasi
Ilmiah dan Populer
V. Ranah
Pengembangan Ilmu
dan Pendidikan
TOTAL SKP

Tanjungpinang,
Verifikator,

( )
 Badan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Tanjungpinang Sekretariat
*

: IGD Lt.2 RSUD Kota Tanjungpinang

Jln. Sudirman No. 795, Kota Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau

Lampiran 6

RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB:

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan :

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : SKP
2. Ranah Profesional : SKP
3. Ranah Pengabdian : SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : SKP

Total : SKP

Tanjungpinang,
Verifikator,

( )

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Tim P2KB Ketua IDI CabangTanjungpinang

( ) ( )