Anda di halaman 1dari 1



Adult Employee/Volunteer:  ________________________________________________________________ 

Description of Activity: ____________________________________________________________________ 

Date(s) of Activity: ________________________________________________________________________ 

By my signature below, I hereby agree to participate in the above described activity.  I realize that this activity is voluntary 
and is not part of the Los Gatos Union (District) program. 

The  undersigned  hereby  acknowledges  that  he/she  knowingly  and  voluntarily  assumes  all  risks  of  bodily  injury  and 
expressly acknowledges their intention, by executing this instrument, to exempt and relieve the District, its officers, agents, 
and employees, from any liability for personal injury, bodily injury, property damage or wrongful death that may arise out 
of or in any way be connected with the above described activity. 

As a condition of my participation in this activity, I agree to waive all claims against the Los Gatos Union (District) and to 
indemnify  and  hold  the  District,  its  officers,  agents,  and  employees,  harmless  from  any  and  all  liability  or  claims, 
demands, losses, causes of action, suits or judgments of any kind whatsoever that I, my heirs, executors, administrators or 
assignees  may  have  against  the  District  or  that  any  other  person  or  entity  may  have  against  the  District  because  of  any 
death,  bodily  injury,  personal injury, or illness, or because of any loss to property that may arise out of or in any way be 
connected with the above described activity. 

The  undersigned  fully  acknowledges  that  no  District  employees  or  designated  volunteers  will  be  participating  in 
their capacity as District employees or designated volunteers, and that the District assumes no responsibility for any 
transportation  arrangements.  I  further  acknowledge  that  there  is  no  District  insurance  coverage  provided of any 
type, including but not limited to, workers’ compensation, liability, collision, comprehensive or medical coverage in 
connection with the above described activity.  I have read the foregoing and have voluntarily signed this agreement. 
I am aware of the potential risks involved in this activity and I am fully aware of the legal consequences of signing 
this instrument. 

________________________________________________  __________________________________________ 
Adult Employee/Volunteer Signature  Date 

Street Address 

City  State  Zip Code 

(              )________________________________________ 
Telephone Number