PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No.
No. Telp (0266) 210767-Sukabumi
210767-Sukabumi

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan

audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II
1 Pendaftaran Tim 1 (dr. Waktu tunggu Indikator tunggu 12 juni 2017 12 Sep 2017 pendaftaran
selvi,nindya,sk pelayanan pendaftaran
Poli KIA
m) Kelengkapan Sop pendaftaran 13 Juni 2017 13 Sep 2017 Poli Kia
pengisian rekam
medis Sop pengisian
rekam medis

2 Tim 2 (bd. fitri,

Kelengkapan Sop pengisian 12 Juni 2017 12 Sept 2017 Poli Umum
PoliUmum nanangAfAm.k pengisian rekam rekam medis
ep) medis,
Laboratorium
Waktu tunggu Indikator waktu 13 Juni 2017 13 Sep 2017 Lab
hasil tunggu hasil
Laboratorium

3 Apotek Tim 3 (bd. Kesalahan

falmiyarti, pemberian obat 12 Juni 2017 12 Sep 2017 Apotek
ugd
hetty AMG, Kelengkapan
bd. novieta) pengisian rekam
medis, SOP pengisian 14 Juni 2017 14 Sep 2017 UGD
rekam medis

4 Pemegang program Tim 2 (bd. fitri, Pelaksanaan RUK 2018 15 Juni 2017 15 Sep 2017 Puskesmas
 kesling nanangAfAm.k kegiatan RPK 2017
ep)
5 Pemegang Program Tim 3 (bd. Pencatatan dan SOP Pencatatan 15 Juni 2017 15 Sept 2017 Puskesmas
Tb falmiyarti, pelaporan dan pelaporan
hetty AMG, program TB
bd. novieta)
6 Admen Tim 1 (dr. Pencatatan dan SOP Pencatatan 6 Juli 2017 6 Sept 2017 Puskesmas
selvi,nindya,sk pelaporan dan pelaporan
m) laporan bulanan

Mengetahui,
Kepala Ketua Tim Mutu
UPT Puskesmas Limusnunggal UPT Puskesmas Limusnunggal

dr. Arief Budiman Iis Kamsiah SP,SKM

NIP. 19810919 201001 1012 NIP. 19640926198503 2 004
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi

Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran

Auditor : drg. selvi, nindya,skm

Waktu pelaksanaan : 12 juni 2017

Instrumen Audit : standar akreditasi puskesmas Bab VII,indikator waktu tunggu pendaftaran

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah petugas memanggil pasien Petugas memanggil Kunjungan pasien baru Memasang
7.1.1. 1 sesuai nomor urut sesuai poli pasien sudah sesuai tidak membawa kartu pengumuman agar
tujuan? nomor urut pasien identitas setiap kali berobat
Apakah petugas memanggil pasien sesuai poli tujuan. Kunjungan pasien lama membawa kartu
sesuai nomor urut antri? Pencarian rekam medis tidak membawa kartu berobat atau identitas
Apakah petugas menanyakan sudah masih lama karena berobat Pengajuan
pernah berobat? pasien tidak membawa SDM kurang penambahan sdm
Apakah petugas menanyakan kartu kartu berobat atau
 jaminan kesehatan? identitas yang lain
Apakah petugas menanyakan poli
yang dituju?
Apakah petugas membuat kartu
berobat sesuai kode kecamatan?
Apakah petugas membuat kartu
rekam medis baru?
Apakah petugas memasukan kartu
identitas pasien ke e pus?
Apakah petugas menarik biaya
 retribusi sesuai perda?
Apakah petugas memberitahu
kepada pasien bahwa kartu tanda
berobat berlaku untuk satu pasien
dan dibawa setiap kali berobat?
Apakah petugas menyerahkan
rekam medis ke unit terkait?
2 Indikator waktu tunggu Apakah waktu tunggu pasien < 15
pendaftaran menit?
Mengetahui,
Kepala
UPT Puskesmas Limusnunggal
dr. Arief Budiman
NIP. 19810919 201001 1012
Waktu tunggu pasien Kunjungan pasien lama Memasang
masih ada yang lebih tidak membawa kartu pengumuman agar
dari 15 menit berobat setiap kali berobat
Pencarian rekam medis membawa kartu
lama karena tempat berobat atau identitas
penyimpanan rekam Pengajuan
sempit dan masih penambahan sdm
menyatu masih
pendaftaran
Petugas rekam medis
dan pendaftaran kurang
Ketua Tim Mutu
UPT Puskesmas Limusnunggal
Iis Kamsiah SP,SKM
NIP. 19640926198503 2 004
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi

Nama unit yang diaudit : Unit Poli KIA

Auditor : drg. selvi, nindya,skm

Waktu pelaksanaan : 12 juni 2017

Instrumen Audit : standar akreditasi puskesmas Bab VIII

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Poli KIA Apakah petugas mencocokan no Tulisan kurang terbaca Tulisan tidak terbaca Sosialisasi sop
rekam medis sehingga terapi atau Inform consent kurang pengisian rekam
Apakah petugas mengisi identitas tindakan yang tertulis di lengkap medis lengkap
dengan lengkap rekam medis kurang Tidak dicantumkan
Apakah petugas mengisi tanggal terbaca nama pemeriksa dan
kunjungan Tanda tangan dan nama tandangan
Apakah petugas mengisi hasil  jelas tidak di tulis
anamnesa
Apakah petugas mengisi hasil
pemeriksaan fisik
Apakah petugas menulis diagnosa
Apakah petugas menulis terapi dan
tindakan
Apakah petugas melengkapi inform
consent
Apakah petugas mengisi
tandatangan dan nama jelas dan
nama jelas
  Mengetahui,
Kepala Ketua Tim Mutu
UPT Puskesmas Limusnunggal UPT Puskesmas Limusnunggal

dr. Arief Budiman Iis Kamsiah SP,SKM

NIP. 19810919 201001 1012 NIP. 19640926198503 2 004
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta Temuan Rekomendasi
lapangan audit audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihatrekamhasilevaluasikinerja
UKM KIA K1, K4, Pertolongan
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui
tersebut tidak proses PDCA
tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien yang
ibu hamil (gunakan check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
JL. RawaBelut No. Telp (0266) 210767-Sukabumi

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan