LEMBAR KUISIONER

Hubungan Perilaku Merokok Dengan Gangguan Sulit Tidur (Insomnia) Pada Mahasiswa S1

Kedokteran Universitas Batam Tahun 2013.

A. Bentuk Pengisian

1. Sebelum menjawab pertanyaan isilah terlebih dahulu identitas Mahasiswa

2. Bacalah dan pahami dengan baik setiap pertanyaan

3. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda centang () pada kolom yang dianggap

benar

4. Isilah kuisioner dengan jujur sesuai dengan pendapat mahasiswa. Seluruh jawaban

dalam kuisioner ini dijamin kerahasiaannya.

B. Identitas Mahasiswa

1. Nama Mahasiswa :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :
 KUISIONER I

Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda centang ()

1. Berapa lama waktu anda tidur setiap  Terhitung tidur yang baik,

malam? tetapi mudah untuk terbangun

 >6 jam  Tidur yang dangkal, mudah

 5 jam untuk terbangun

 5,5-6,5 jam 4. Berapa lama waktu yang dibutuhkan

 4,5-5,5 jam anda untuk masuk tidur (tertidur)?

 <4,5 jam  <5 menit

2. Apakah anda bermimpi setiap malam  6-29 menit

pada saat anda tidur?  29-59 menit

 Tidak ada mimpi  >60 menit

 Terkadang mimpi yang 5. Apakah anda selalu terbangun pada

memnyenangkan/mimpi malam hari?

biasa saja  Tidak terbangun sama sekali

 Selalu bermimpi  1 atau 2 kali bangun

 Mimpi buruk/mimpi tidak  3-4 kali bangun

menyenangkan  >4 kali bangun

3. Bagaimana kualitas tidur anda setiap 6. Jika anda terbangun, berapa lama

malam? waktu yang anda butuhkan untuk

 Dalam, sulit untuk terbangun tidur kembali?

 Terhitung tidur yang baik,  <5 menit

tetapi sulit untuk terbangun  6-15 menit

  16-60 menit 8. Bagaimana perasaan anda pada saat

 >60 menit waktu bangun?

7. Apakah anda selalu terbangun lebih  Merasa segar

cepat dari waktu tidur anda?  Lemas dan letih

 Sesuai dengan waktu tidur  Tidak terlalu baik

anda  Sangat buruk

 Bangun 30 menit lebih awal

KUISIONER II
dari waktu bangun tidur anda

dan tidak dapat tidur kembali 1. Apakah anda merokok?

 Bangun 1 jam lebih awal dari  Ya

waktu bangun tidur anda dan  Tidak

tidak dapat tidur kembali 2. Berapa batang rokok yang anda

 Bangun >1 jam lebih awal habiskan dalam satu hari?

dari waktu bangun tidur anda  <10 batang per hari

dan tidak dapat tidur kembali  10-20 batang per hari

 >20 batang per hari