Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0125B0260718Y000288


Puskesmas/Dokter : KLINIK PRATAMA RAHMAT (0125B026)
Kabupaten/Kota : KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS dr. Poli : SARAF

Di RSU : RSUD ARJAWINANGUN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : LIYAHNI Umur : 30 Tahun 20-Sep-1987

No. Kartu BPJS : 0001521372071 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Low back pain

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 17 July 2018

dr. Sri Indahyati

Anda mungkin juga menyukai