BAB II

TINJAUAN KASUS
A. DATA PENGKAJIAN
1. Pengkajian Umum
a. Hari : Senin
b. Tanggal : 14 Desember 2009
c. Jam : 11.30 WIB
d. Tempat : Ruang Dahlia RSUP Soeradji Tirtonogoro
e. Perawat : Ambar, Desi, dan Dimas
f. Metode Pengambilan Data : Wawancara, observasi, studi dokumen, dan pemeriksaan fisik.
2. Identitas Diri Klien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Pensiunan
g. Suku/Kebangsaan : Jawa/ Indonesia
h. Alamat : Jogonalan
i. Dx medis : Dispepsia disertai dengan stroke
j. No CM : 63 40 12
3. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. Y
b. Usia : 47 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Alamat : Jogonalan
e. Hubungan Dengan Pasien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu makan dan
minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya sebelah kanan mengalami
kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang bisa digerakkan hanya yang sebelah
kiri.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IRD RSUP Soeradji Tirtinegoro pada tanggal 11 Desember 2009 pukul 21.10 WIB. Klien
datang diantar oleh keluarganya. Sebelum datang ke Rumah Sakit klien terlebih dulu memeriksakan ke
puskesmas pada tanggal 8 desember 2009 dan dilakukan pengukuran TD hasilnnya 160/90 mmHg,
sebelumnya klien belum pernah dengan tekanan darah seperti itu. Biasanya tekanan darah klien hanya
110/70 mmHg. Klien juga merasa nyeri pada ulu hati. Klien Tn,S mengeluhkan sejak tanggal 11
Desember merasakan mual dan muntah disertai dengan badan terasa lemas. Klien juga mengeluarkan
keringat dingin. gemetar, klien mengatakan BAB dan BAK lancar seperti biasanya. Istri klien mengatakan,
klien mengalami penurunan dalam kemampuan berbicara atau berinteraksi dengan orang lain. Klien
ditawarkan untuk dilakukan pemasangan NGT tetapi tidadak mau, klien selalu menolak. Ektrimitas bagian
kanan klien tidak dapat digerakkan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mondok di rumah sakit. Selama ini klien tidak pernah terserang penyakit
hepatitis, paru-paru, jantung, Diabetes MIlitus, asma, maupun hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. Y mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Diabetus Mellitus, Stroke, Hepatitis,
asma, paru-paru, maupun jantung.

5. Faktor Pemicu
Istri klien mengatakan, mula-mula klien merasakan lemas setelah pulang dari sawah. Klien sepulang dari
sawah kemudian makan, tetapi setelah itu klien merasa lemas dan keluar keringat dingin. Istri klien
mengatakan klien terlihat kecapeean waktu itu.

C. POLA KEBIASAAN KLIEN

1. Pola Nutrisi
a. Intake Nutrisi
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi sedang. Menu makanan klien setiap hari
adalah nasi,sayur, lauk dan buah. Istri klien mengatakan bahwa Tn.S menyukai sayuran dari daun
singkong. Istri Tn.S mengatakan bahwa klien juga menyukai tempe bacem. Sebelum sakit istri klien
mengatakan bahwa Tn.S tidak mengalami gangguan untuk menelan. Klien mengatakan tidak memiliki
makanan pantangan.
2) Selama sakit
Selama sakit klien mengatakan susah untuk menelan. Istri klien mengatakan bahwa klien makannya
susah, setiap hari hanya menghabiskan 5 sendok makan. Istri klien mengatakan klien sering
memuntahkan makanan yang dia makan. Istri klien mengatakan, klien sering tersedak ketika makan.
b. Intake Cairan
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap harinya minum 8-10 gelas air putih perhari. Istri klien mengatakan tidak ada
gangguan dalam minum.
2) Selama sakit
Istri klien mengatakan selama sakit klien hanya ingin minum air teh dan susu sebanyak 400 cc dan
menghabiskan infus 1200 cc selama 24 jam.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 800 cc per hari dengan warna kuning dan tidak mengalami
kesulitan dalam BAK. Klien mengatakan BAB setiap hari satu kali dengan konsistensi padat dan
berwarna coklat serta tidak ada kesulitan dalam BAB
b. Selama sakit
Istri klien mengatakan dalam sehari klien BAK sebanyak 600 cc dengan warna coklat. Istri klien
mengatakan klien BAB 300cc selama dirawat dengan konsistensi cair. Istri klien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam BAK dan BAB.
3. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit
Istri klien mengatakan, klien tidur selama 7-8 jam sehari. Klien tidak suka tidur siang hari karena
kesibukannya di sawah. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur.
b. Selama sakit
Istri klien mengatakan selama sakit klien lebih sering tidur, setiap hari bisa tidur 8-10 jam. Istri klien
mengatakan kesadaran klien menurun. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur. Istri klien
mengatakan bahwa klien merasa panas pada punggung.
Istri klien mengatakan klien tidak nyaman dengan posisi berbaring.
4. Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap siang hari pergi ke sawah. Istri klien mengatakan, klien setiap harinya jalan
sendiri dan melakukan alat bantu.

b. Selama sakit
Istri klien mengatakan selama sakit klien lebih banyak tidur karena badannya lemah. Istri klien
mengatakan bahwa anggota tubuh sebelah kanan mengalami kekakuan dan klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Klien hanya bisa berbaring di atas tempat tidur, semua aktivitas memerlukan bantuan
orang lain. Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanan klien sering terasa berat untuk digerakkan. Istri
klien mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Istri klien mengatakan klien tidak
bisa mandi dan hanya di lap setiap hari, jadi muncul bau yang tidak sedap dari tubuh klien. Istri klien
mengatakan klien sulit untuk diganti bajunya.
5. Pola Persepsi Diri
Tn S mengatakan dirinya adalah seorang pensiunan yang memiliki anak serta istri. Klien mengatakan
cemas karena anak yang dirindukannya tidak datang menjenguk. Klien terlihat gelisah dan lemah serta
pandangan klien hanya sekilas bila melihat orang lain. Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan
anaknya. Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya yang dari Bali kenapa belum
dating-datang.
6. Pola Peran Hubungan
Klien mengalami kesulitan untuk berbicara. Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap
pembicaraan. Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain. Istri klien mengatakan
bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu. Istri klien mengatakan bahawa klien
terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain.
7. Pola managemen koping
Klien mengatakan perubahan terbesar dalam hidup bahwa tidak dapat beraktivitas seperti yang dulu dan
kesulitan dalam menelan makana serta dalam berkomunikasi dengan orang lain.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Apati
b. Status gizi:
BB : 60 kg
TB : 170 cm
IMT : 60 = 20,8
(1,7)2

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
N : 80x/ menit
R : 24x/ menit
S : 36,70C

d. Pemeriksaan Cepalo-Klaudal
1) Kepala
a) Bentuk kepala : mesochepal
b) Kulit kepala : tidak ada luka.
c) Mata : konjungtiva pucat, tidak ada gangguan penglihatan, pandangan klien kepada orang lain hanya
sekilas. Terlihat pandangan yang dalam kepada orng lain.
d) Hidung : tidak terdapat secret, fungsi pembauan baik.
e) Mulut : membran mukosa kering, terdapat cairan yang sering keluar jika pasien tidur, dan mulut klien
tampak kotor karena terdapat sisa-sisa makanan yang jarang dibersihkan oleh keluarganya. Refleks
menelan lemah, tidak ada pembengkakan tonsil.
2) Leher
Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .

3) Kulit
Kulit halus, tampak pucat, dan kotor. Kulit klien tampak berkeringat dan lembab serta ada banyak lalat
yang berterbangan disekitar tubuh tubuh klien. Istri klien mengatakan kulit klien lengket-lengket.
4) Otot
Penampilan lemah, terjadi kekakuan otot pada ekstremitas bagian kanan sehingga klien tidak mampu
berjalan. Klien terdapat penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan kelemahan.
5) Abdomen
a) Inspeksi : Perut klien terlihat rata, simetris antara bagian dekstra dan sinistra, tidak ada lesi, dan tidak
ada pembengkakan.
b) Auskultasi : terdengar bising usus 18x/mnt di kanan atas.
c) Perkusi : terdengar suara timpani di kuadran kiri atas.
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
6) Ekstremitas
a) Atas : anggota gerak atas lengkap, kuku pendek, dan pada tangan kiri klien terpasang infus sejak
tanggal 11 Desember 2009. Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada
bengkak. Tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, kalor, dolor, rubor). Pada tangan kanan terjadi kekakuan
dan hanya bisa digerakkan sedikit demi sedikit dengan skala 2.
b) Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada lesi, kuku pendek. Terjadi kelemahan otot sehingga
pasien tidak mampu berjalan. Skala kekuatan otot 3.
2. Hasil Pemeriksaan Nervus
a. Nervus I (olfaktorius)
Klien mampu untuk menghidu bau-bauan. Ketika klien disuapi makanan yang baunya kurang sedap, ia
menolak.
b. Nervus II (Optikus)
Klien dapat membedakan warna tetapi lama. Tidak dapat melihat jarak jauh.
c. Nervus III, IV, VI
Saat klien ditanya oleh perawat, klien mempu menggerakkan bola matanya kearah yang berbicara.
d. Nervus V (Trigeminus)
Ketika perawat melakukan pengkajian, tiba-tiba ada lalat lewat depan muka klien, kemudian klien
langsung mengerutkan dahinya.
e. Nervus VII
Saat dilakukan pengkajian oleh perawat, klien mampu mengangkat alis ketika tidak mau diberikan
makanan.
f. Nervus VIII
Klien mampu merespon apa yang ditanyakan oleh istrinya, tetapi klien tidak mampu mengatur
keseimbangan badannya ketika klien ingin mencoba untuk duduk.
g. Nervus IX, X, XII
Setiap disuapi untuk makan, separo dari makanan keluar kembali karena ketidak mampuan lidah klien
untuk membantu menelan makanan. Setiap diajak berbicara klien menjawabnya dengan kata-kata yang
singkat. Klien tampak kesulitan mengeluarkan kata-kata.
h. Nervus XI
Klien mampu mengelengkan kepalanya ketika menolak diberikan makanan atau minuman.

E. PROGRAM TERAPI
1. Infus Asering 20 tpm
2. Injeksi Ranitidine 50mg/ml 2 x 1
3. Antasida sirup 3 x 2 sendok teh
4. Captropil 2 x 12,5 mg

F. DIAGNOSA MEDIS
Dispepsia disertai dengan stroke

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Tanggal 11 Desember 2009
Pukul : 22.30 WIB
No. Parameter Hasil Nilai normal
1
2
3
4
5
6
7
8
9 BUN ( Blood Urea Nitrogen)
CREA
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
GLU
Ureum
Na
K
Cl 19,1 mg/dL
1,36 mg/dL
17 IU/L
14,7 IU/L
142,7 mg/dL
40,87 mg/dL
137 mmol/L
3,4 mmol/L
106 mmol/L 7-18 mg/dL
0,6-1,3 mg/dL
10-42 IU/L
10-40 IU/L
80-120 mg/dL
20-40 mg/dL
135-145 mmol/L
3,5-5,5 mmol/L
90-106 mmol/L
2. Hasil Foto Head CT Scan
a. Infrak di periventrikrel lateralis cornu anterior dextra
b. Awal atrofi cerebri
3. Hasil laboratorium
11 Desember 2009
Pukul 22.30 WIB
No Parameter Result Unit Normal
1. WBC 11.2+ 103/µL 4.3-10.3
2. HCT 35.7 % 34-40
3. MCH 31.9 fL 27-31
4. MCV 92.5 fL 80-99
5. MCHC 34.5 pg 33-37
6. RBC 3.86- 103/µL 4.5-10.3
7. HGB 12.3 103/µL 4-5.2
8. PLT 214 103/µL 150-450
9. RDW 48.2+ fL 35-45
10. PDW 9.3 fL 9-13
11. MPV 8.4 fL 7.3-11.1
12. P-LCR 15.1 % 15-25

No Parameter Result Unit Normal

1. LYM % 18.4- % 19-34
2. MXD % 14.0+ % 0-8
3. NEUT % 67.6 % 40-74
4. LYM # 2.1 103/µL 1-3.7
5. MXD # 1.6+ 103/µL 0-1.2
6. NEUS 7.5+ 103/µL 1.5-7

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1

DO:
• BB: 60 kg
• TB: 170 cm
• IMT = 20,8 kg/m2
• Tanda vital:
- TD : 150/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 24x/ menit
- S : 36,70C
• Klien tersedak setiap kali makan
• Klien mengalami kesulitan menelan
• Konjungtiva pucat

DS:
• Istri klien mengatakan kalau klien hanya makan sedikit kurang lebih 5 sendok makan
• Klien merasa kurang nyaman saat makan
• Klien menolak dipasang NGT
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Asupan makanan kurang, mual muntah

2
DO:
• Klien terlihat gelisah
• Pandangan klien sekilas
• Ekspresi wajah yang mendalam
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan anaknya
• Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya yang dari Bali kenapa belum dating.
Cemas Kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. DO :
• Kesadaran apati
• Tanda vital:
- TD : 150/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 24x/ menit
- S : 36,70C
• Bicara pelo
• Klien mengalami penurunan dalam berinteraksi dengan orang lain
DS :
• Istri klien mengatakan klien bisa berbicara tetapi sedikit susah.
• Istri klien mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Gangguan perfusi jaringan
Gangguan aliran arteri dan vena
( Hipertensi )
4. DO :
• Anggota tubuh sebelah kanan klien mengalami kekakuan
• Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bagian kanan 2.
• Skala kekuatan otot ekstrimitas bawah bagian kanan 3.
• Klien hanya bisa menggerakkan badannya sebelah kiri.
• Adanya penurunan otot pada klien dimana semua aktifitas klien dibantu orang lain
DS :
• Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanannya sering terasa berat.
• Istri klien mengatakan bahwa klien ingin selalu duduk dan beraktivitas.
Gangguan mobilitas fisik Kelemahan tubuh
5. DO:
• Klien sudah 5 hari terbaring di tempat tidur
• Klien terdapat penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan kelemahan.
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merasa panas pada punggung.
• Istri klien mengatakan klien tidak nyaman dengan posisi berbaring. Resiko gangguan integritas kulit
Tirah baring lama
6.

DO:
• Klien kesulitan berbicara
• Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap pembicaraan.
• Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain.

DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu.
• Istri klien mengatakan bahawa klien terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain.

Gangguan komunikasi verbal

Penurunan sirkulasi darah ke otak

7. DO :
• Mulut klien tampak kotor.
• Muncul bau yang tidak sedap dari tubuh klien.
• Banyak lalat yang berterbangan di sekitar tubuh klien
• Klien tampak banyak berkeringat dan lembab.
DS :
• Istri klien mengatakan bahwa selama di rumah sakit klien tidak pernah mandi tetapi hanya di lap.
• Istri klien mengatakan tubuh klien lengket-lengket.
• Istri klirn mengatakan klien susah untuk dilakukan penggantian baju. Syndrom defisit self care
Kelemahan fisik
8. DO:
• Klien terpasang infuse selama 3 hari
• Tanda vital:
- TD : 150/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 24x/ menit
- S : 36,70C
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien sudah terpasang infuse selama 3 hari.

Resiko infeksi Prosedur invasif

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena(hipertensi )
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan
kurang, mual muntah.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak.
5. Syndrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan fisik.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedir invasive
8. Cemas berhubungan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S Dx Medis : Dispepsia
Umur : 60 th Ruang : Ruang Dahlia RSUP Soeradji
No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Desember 2009
Pukul: 12.00 WIB

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan kurang,
mual muntah ditandai dengan:
DO:
• Klien tersedak setiap kali makan
• Klien mengalami kesulitan menelan
• Konjungtiva pucat
DS:
• Istri klien mengatakan kalau klien hanya makan sedikit kurang lebih 5 sendok makan
• Klien merasa kurang nyaman saat makan
Klien menolak dipasang NGT

Senin, 14 Desember 2009

Pukul: 12.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan
criteria:
• Konjungtiva merah muda
• Klien terlihat segar
• Klien tidak mengeluh mual dan muntah
• Klien makian 3x/hari dan setiap makan lebih dari 10 sendok.
• Klien tidak tersedak
• Klien dapat menelan
• TD : 120/80 mmHg
• N : 60-100x/menit
• R : 16-24x/menit
• Suhu 360 Senin, 14 Desember 2009
Pukul: 12.00 WIB

1. Beri makan sedikit tapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat.

2. Observasi vital sign dan keadaan umum

3. Beri diit seimbang dengan protein yang tepat

4.Beri penjelasan kepada klien bahwa masukan nutrisi penting, apalagi pada ibu hamil

Senin, 14 Desember 2009

Pukul: 12.00 WIB
1. Dilatasi gaster dapat terjadi bila terdapat makanan dan meningkatkan hasrat untuk makan.

2. Vital sign dan keadaan umum mengindikasikan adanya perubahan kondisi tubuh terhadap perjalanan
penyakit.

3. Penyajian diit dibutuhkan untuk menghadapi penurunan kemampuan dalam memproses protein dn
menurunkan nilai metabolis.
4. Meningkatnya pengetahuan klien tentang asuhan nutrisi membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi
dirinya dan untuk menunjang proses metabolik.
Selasa, 15 Desember 2009
Pukul 09.00 WIB
1. Memberi Makan Klien Sedikit Tapi Sering Dan Makanan Kecil Yang Tepat

2. Mengukur Tanda Vital

Selasa, 15 Desember 2009

Pukul: 12.00 WIB

1.Menyajikan diit seimbang dengan protein yang tepat

2. Memberi penkes tentang pentingnya nutrisi Selasa, 15 Desember 2009

Pukul 09.30 WIB

S: klien mengatakan “sedikit aja”

O: minuman 100 cc habis
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi.

S: klien merasa nyaman ketika pengukuran tanda vital dilakukan

O:
TD: 140/80 mmHg
N: 86 X/mnt
R: 22 X/mnt
S: 36,7 0C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Ukur tanda vital pada pukul 16.00 WIB

Selasa, 15 Desember 2009

Pukul: 12.30 WIB

S: klien mengatakan”sedikit saja”.

O: makan habis 5 sendok
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan pemberian diit seimbang

S: Istri klien mengatakan “ya akan saya coba”

O: klien menganggukkan kepala
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan penkes
3 Senin, 14 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

Cemas berhubungan dengan ditandai dengan:

DO:
• Klien terlihat gelisah
• Pandangan klien sekilas
• Ekspresi wajah yang mendalam
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan anaknya

• Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya

Senin, 14 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawtaan selama 30 menit, klien terbebas dari cemas dengan criteria :
• Klien tidak gelisah
• Klien pandangannya focus
• TD : 120/80 mmHg

• N : 60-100x/menit
• R : 16-24x/menit
• Suhu 360C Senin, 14 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Pahami rasa cemas klien

3. Observasi isi dan pola pembicaraan: cepat/lambat, tekanan kata-kata yang digunakan.

4. Lakukan guided imagery

Senin, 14 Desember 2009

Pukul 10.00 WIB

1. Tanda vital dapat mengindikasikan adanya perubahan kondisi tubuh terhadap penyakit yang diderita.

2. Perasaan merupaka sesuatu yang nyata. Dengan memahami kecemasan klien akan membantu untuk
terbuka sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapi masalah yang sedang dialami klien.
3. Menyediakan petunjuk mengenai faktor-faktor seperti kecemasan, kemampuan untuk
memahamikerusakan otak.

4. Meningkatkan pelepasan endofrin dan membantu dalam perkembangan lokus inter

Senin 14 Desember 2009

Pukul : 11.00 WIB
1. Mengukur tanda vital pasien.

Senin 14 Desember 2009

Pukul : 12.00 WIB

1 Memahami rasa cemas klien. Senin 14 Desember 2009

Pukul : 11.00 WIB
S: klien merasa nyaman ketika pengukuran tanda vital dilakukan
O:
TD: 140/80 mmHg
N: 86 X/mnt
R: 22 X/mnt
S: 36,7 0C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Ukur tanda vital pada pukul 16.00 WIB

Senin 14 Desember 2009

Pukul : 11.00 WIB

S : Klien mengatakan ingin bertemu dengan anaknya yang berada di bali.

O : Klien tampak gelisah
A : Tujuan tercapai
P : Lanjutkan intervensi

4. Senin, 14 Desember 2009

Pukul 12.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah yang tidak lancar
Ditandai dengan :
DO :
 TD : 150/80 mmHg
 N : 80x/ menit
 R : 24x/ menit
 S : 36,70C
• Perubahan tingkat kesadaran
• Perubahan TD
• Perubahan dalam respon berbicara
• Klien mengalami penurunan dalam berinteraksi dengan orang lain
DS :
• Istri klien mengatakan klien bias berbicara tetapi sedikit susah.
• Istri klirn mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dengan criteria :

1. klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
2. TD klien 120/80 mmHg
3. Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB

1. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

2. Observasi dan catat tanda-tanda vital tiap dua jam

3. Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

4. Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB

1. Untuk mencegah sakit klien menjadi lebih parah

2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang
tepat

3. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

4. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

5. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik
/ perdarahan lainnnya Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 08.00 WIB
1. Menganjurkan klien bed rest total

2. Mengukur tanda-tanda vital klien

Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 08.30 WIB

S: pasien mengatakan pusing berkurang, masih sulit menelan

O: KU lemah
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan lemas
O:
TD: 130/70 mmHg
N: 68 X/mnt
R: 22 X/mnt
S: 37 0C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan interve
5. Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh ditandai dengan

DO :
• Angota tubuh sebelah kanan klien mengalami kekakuan
• Klien henya bias menggerakkan badannya sebelah kiri.
• Adanya penurunan otot pada klien dimana semua aktifitas klien dibantu orang lain
DS :
• Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanannya sering terasa berat.
• Istri klien mengatakan bahwa klien ingin selalu duduk dan beraktivitas.

Senin, 14 Desember 2009

Pukul 12.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya dengan kriteria :
1. Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Senin, 14 Desember 2009

Pukul 12.00 WIB

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4. Tinggikan kepala dan tangan

5. Latih fisik klien Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
tertekan

2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. Rabu, 16 Desember
2009
Pukul: 10.00 WIB

1. Mengubah posisi klien

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 16.00 WIB
1. Melatih gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Rabu, 16 Desember 2009
Pukul: 10.30 WIB

S: pasien mengatakan lemas

O: Ku lemah, ADL dibantu
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Ubah posisi klien 2 jam lagi

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 16.30 WIB

S: klien mengatakan “alon-alon”

O: KU cukup
Kaki kanan dapat bergerak
Tangan kanan dapat bergerak ekstensi
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
6. Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 09.00 WIB

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 09.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan
kulit.dengan kriteria :
1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 09.00 WIB

1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

2. Rubah posisi tiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah
posisi

5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi

6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul 09.00 WIB

1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

6. Mempertahankan keutuhan kulit

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 15.00 WIB
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk melatih ROM

2. Menjaga kebersihan kulit dengan memandikan Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 15.30 WIB

S: klien mengatakan pusing

O: KU lemah
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi

S: klien mengatakan lebih segar dan tidak panas

O: Klien tampak bersih
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
7 Selasa, 15 Desember 2009
Pukul: 15.00 WIB

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan tubuh ditandai dengan:

DO:
• Klien kesulitan berbicara
• Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap pembicaraan.
• Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain.
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu.
• Istri klien mengatakan bahawa klien terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain. Selasa,
15 Desember 2009
Pukul: 15.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu berkomunikasi dengan baik
terhadap orang lain dengan kriteria:
1. Klien mampu berbicara dengan baik
2. Klien mampu mengucapkan lebih dari satu kata
3. Klien memahami ucapan orang lain
4. Klien mampu berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain Selasa, 15 Desember 2009
Pukul: 15.00 WIB

1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6. Latih bicara klien Selasa, 15 Desember 2009
Pukul: 15.00 WIB

1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 17.00 WIB
1. Mengajak klien berbicara dengan mengajukan pertanyaan

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 19.00 WIB
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu berkomunikasi dengan klien Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 17.30 WIB

S: klien mengatakan ‘ya’ dan ‘tidak’

O: klien mengangguk jika menjawab ‘ya’ dan menggeleng jika menjawab ‘tidak’
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul: 19.30 WIB

S: keluarga klien mengatakan ‘ya..akan kami coba’

O: saat diberi penkes, istri klien terlihat mengajak berbicara klien
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
7. Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan otot di tandai dengan Rabu, 16
Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu melakukan aktivitas
perawatannya diri sesuai dengan kemampuan klien dengan kriteria :
Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara
kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB

Rabu, 16 Desember 2009

Pukul 10.00 WIB