HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

Fecha:
______________________________
No. De exp.: ______________________
Terapeuta: ______________________
Coterapeuta(s) ___________________

Por favor, conteste el siguiente cuestionario para poder integrar con mayor profundidad su historia
clínica. La información es confidencial. Gracias.

I. DATOS GENERALES:

1.- Nombre:_____________________________________________________________________
2.- Estado civil:_____________________________________________________________
a) Soltero (a) b) Separado (a) c) Viudo (a) d) Divorciado (a)
e) Casado (a) f) Unión libre g) ¿Se ha vuelto a casar? (sí) (no)
Si es así ¿Cuántas veces?___________________________________________________
¿Con quién vive?________________________________________________________

II. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describa con sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales

problemas:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b) Estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la siguiente escala. Tache el
número que mejor describa su situación.

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo

4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante

c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (proporcione fechas si es

posible)_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d) ¿A qué atribuye sus problemas?____________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1
e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus
problemas_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados
obtenidos________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y lugar de nacimiento:________________________________________________

Número de hermanos/as______________ Edades:____________________________________
c) Padre: ¿Vive?_____________ Si es así su edad es __________años ___Su ocupación es:
___________________Su salud es:___________________ ¿Murió? _________________Si es así
qué edad tenía él al morir_______________________________________ ¿Qué edad tenía usted
cuando su padre murió?_______________________________________________________
d) Madre: ¿Vive? ____________Si es así su edad es _____________ años
___________________Su ocupación es: _______Su salud es:______________ ¿Murió?
________Si es así qué edad tenía ella al morir______________________________________
e) Educación: ¿Cuál es su último grado escolar?____________________________________
f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia.

1) infancia feliz 9) infancia infeliz

2) mojar la cama 10) tartamudez
3) problemas emocionales y de 11) problemas legales
conducta
4) problemas escolares 12) abuso de drogas
5) problemas familiares 13) terrores nocturnos
6) fuertes creencias religiosas 14) comerse las uñas
7) problemas médicos 15) chuparse el dedo
8) abuso sexual 16) temores o miedos

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ( rol correspondiente o no a la edad)

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

g) ¿Qué clase de trabajo realiza usted?___________________________________________

¿Cuántas horas al día? ______¿Qué clase de trabajos ha tenido
anteriormente?___________________________________________________________________
¿Está usted satisfecho con su trabajo actual? _____si contesta negativamente
por favor explique:_________________________________________________________
h) ¿Cuáles son sus ambiciones presentes?_________________________________________
__

2
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ANÁLISIS MULTIMODAL

La siguiente sección esta diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor
detalle.

IV CONDUCTA

a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted.

1. problemas de comer 9. pérdida de control 16. problemas de sueño

2. tomar drogas
3. vomitar
4. conductas extrañas
5. beber en exceso
6. intentos suicidas
7. compulsiones
8. desidia
10. fobias, miedos o 17. correr riesgos
Temores 18. flojera
11. llorar 19. reacciones impulsivas
12. fumar 20. explosiones
13. aislamiento Temperamentales
14. tics nerviosos 21. conducta agresiva
15. no conserva el trabajo 22. otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

a) Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso (a)
_____________________________________________________________________________
b) ¿Qué le gustaría hacer más? ________________________________________________
¿Qué le gustaría hacer menos? ______________________________________________
¿Qué le gustaría comenzar a hacer? ______________________________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer? _________________________________________________

V. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted.

1. Enojado 5. Temeroso 9. Aburrido

2. Fastidiado 6. Aterrorizado 10. Contento
3. Deprimido 7. Feliz 11. Excitado
4. Ansioso 8. Infeliz 12. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

a) Enliste sus cinco miedos principales:

b) _____________________________________________________________________________
3
c) _____________________________________________________________________________
d) _____________________________________________________________________________
e) _____________________________________________________________________________
f) _____________________________________________________________________________
a) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar más a menudo?__________________________
b) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar menos a menudo?_______________________
_____________________________________________________________________________
c) ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado
recientemente?________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d) ¿Qué sentimientos negativos ha experimentado
recientemente?___________________________________________________________
e) ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus
sentimientos?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
f) Describa cualquier situación que lo haga sentir en calma o
relajado:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
g) Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que________________________________
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es______________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es__________________________________
- Me siento de lo más feliz cuando___________________________________________
- Una de las cosas que más triste me pone es____________________________________
- Me enojo muchísimo cuando_______________________________________________

VI. SENSACIONES FÍSICAS

a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.

1. mareo 11. dolores de pecho 21. incapaz de relajarse

2. palpitaciones
3. tensión muscular
4. escuchar cosas
5. ruborización
6. boca seca
7. problemas intestinales
8. entumecimiento
9. tics
10. dolor de espalda
12. pérdida de la 22. hormigueo
Conciencia 23. malestar estomacal
13. problemas visuales 24. fatiga
14. activado o con energía 25. temblores
15. descansado 26. disgusto al ser tocado
16. dolores de cabeza 27. sudoración excesiva
17. espasmos musculares 28. problemas de audición
18. breves desmayos 29. relajado
19. ojos llorosos 30. otras:
20. problemas de la piel

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4
b) Historia menstrual
Edad del primer periodo:____ años ¿Tuvo información o fue un choque emocional
para usted?_______________________________________________________________
¿Es usted regular?_____ Fecha del último periodo _____duración_______________________
¿Padece malestares?____¿Cuáles?_____________________________________________
¿Sus periodos afectan su estado de ánimo?_____ si es así explique_______________________
_____________________________________________________________________________
c) ¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras?________________________________
¿Cuáles displacenteras?_____________________________________________________
g) Describa cómo manifiesta

Conductual Corporal
- enojo ___________________ _________________________
- alegría ___________________ ________________________
- tristeza ___________________ _________________________
- ansiedad ___________________ _________________________

VII. IMÁGENES (pueden ser sueños)

a) Subraye cualquiera de las siguientes imágenes que se apliquen a usted.

1. sexuales placenteras 8. sexuales displacenteras 16. perdiendo el control

2. de infancia infeliz 9. de sociedad 17. de ser perseguido
3. de desesperanza 10. de seducción 18. en que hablan de usted
4. agresivas 11. de ser amado 19. en que tiene relaciones
5. de ser lastimado 12. hiriendo a otros con diversas personas
6. no enfrentando 13. que va cayendo del sexo opuesto
problemas 14. de que es atrapado
7. de aliento exitoso 15. de que se burlan de
usted
b) ¿Qué imagen viene a su mente con más
frecuencia?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c) Describa la imagen o fantasía más
placentera____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y
seguro_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) Describa sus sueños más
frecuentes______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) ¿Qué tan frecuentemente tiene
pesadillas?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5
g) ¿Qué tan frecuentemente se sorprende soñando
despierto?____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿En qué?____________________________________________________________________

VII. PENSAMIENTOS

a) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.

Ae: 1. Soy un don nadie D: 2. No hay nada que valga la pena
Ae: 2. No valgo nada, soy inútil D: 3. La vida es un desperdicio
D: 1. La vida es vacía

b) Subraya cada una de las palabras que utilice para describirse.

AC1. ambicioso AC15. considerado AC30. Simpático

AC2. ingenuo O16. celoso O31. con pensamientos
AC3. sin valor O17. sin amor Horribles
AC4. valioso AC18. competente AC32 . honesto
AC5. perseverante AI19 . atractivo AC33 . degenerado
AC6 . poco atractivo O20. conflictivo AC34. Sensible
(imagen corporal) AC21 . olvidadizo AC35. con problemas de
AC7. lleno de penas AC22. confiable Concentración
AC8. incapaz O23. envidioso AC36. Seguro
AC9. malo AC24. ideas suicidas AC37. Estúpido
AC10. leal AI25. feo AC38. Indeseable
D11. desesperanzado AC26. inteligente AC39. Incompetente
O12. culpable AC27. loco AC40. Inadecuado
AC13 confuso AC28. indeciso AC41. Desviado
AC14 optimista AC29. inútil AC42. comete muchos
Errores

h) ¿Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? _________________________

i) Si es así descríbalos ____________________________________________________
j) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
k) En las siguientes oraciones encierre en un círculo el número que más refleja su manera de
pensar.
1. total desacuerdo
2. desacuerdo
3. neutral
4. acuerdo
5. total acuerdo
1. No debo proporcionar información personal 1 2 3 4 5
2. Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
3. Mi vida está controlada por fuerzas extrañas 1 2 3 4 5
4. No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
5. Es mi responsabilidad hacer felices a otros 1 2 3 4 5

6
- Expectativas:

a) ¿Qué espera de la terapia psicológica?_________________________________________

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b) ¿Cómo considera que un psicólogo debería actuar con sus
pacientes?________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) ¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debería
poseer?__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1. FAMILIA DE ORIGEN
a) Si usted no se crió con sus padres ¿con quién
fue?___________________________________________________________________________
¿Desde qué edad? ____________ ¿cuánto tiempo?
b) Dé una descripción de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como
tal, y las actitudes de ella hacia usted. (tanto en el pasado como en el
presente)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c) Dé una descripción de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como
tal, y las actitudes de él hacia usted. (Tanto en el pasado como en el presente)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d1. ¿Cuando era niño tuvo que cuidar a sus hermanos?___ ¿desde qué
edad?__________________________________________________________________
d2. ¿Cuando era niño tuvo que trabajar?_______________________________________
d3. ¿Cuando era niño tuvo que realizar el quehacer del
hogar?_____________________________________ ¿desde qué edad?_______________
d4. ¿Cuando era niño ¿en qué forma fue disciplinado o
castigado?___________________________________________________________________
¿por quién?___________________________________________________________
a) Dé una impresión de la atmósfera de su
hogar___________________________________________________________________
Mencione la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) ¿Si tiene padrastro o madrastra, qué edad tenía usted cuando alguno de sus padres
7
 se volvió a casar?_________________________________________________________
b) ¿Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupación, matrimonio,
desarrollo personal, relaciones personales,
etc.)?________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. AMISTADES

a) ¿Hace amigos fácilmente?_____________ ¿conserva la amistad?____________________

b) Evalúe el grado de comodidad en que generalmente siente en situaciones sociales.
Subraye alguno de los siguientes términos:
1. Muy relajado
2. Relativamente cómodo
3. Relativamente incómodo
4. Muy ansioso
c) ¿Tuvo muchas citas de galanteo durante su adolescencia?__________________________
d) ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y qué opina de
ellos?________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) ¿Existe alguna información relevante en relación a abortos o pérdidas de seres queridos?____ si
es así indique cuál y qué edad tenía usted en el momento de la
pérdida?______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.- RELACIONES SEXUALES

a) ¿Se discutía sobre sexo en su

hogar?_______________________________________________________________
b) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?
____________________________________________________________________________
c) Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos
sexuales?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo? o ¿en relación a la
masturbación?____ si es así, por favor
explíquelo___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuentes experiencias
sexuales?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
f) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación
homosexual___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8
g) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta
ahora________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA

.Si no está casado, o vive con su pareja, continué a la siguiente sección.

a) ¿Cuánto tiempo tenía de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran
juntos?_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) ¿Hace cuánto tiempo que viven juntos?___________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) ¿Qué edad tiene su pareja?__________________________________________________
e) ¿Cuál es la ocupación de su pareja?___________________________________________
f) Describa la personalidad de su pareja__________________________________________
g) _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
h) Señale en que áreas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un círculo el número que
mejor describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este
momento con su pareja.

1. incompatible
2. poco compatible
3. regularmente compatible
4. compatible
5. muy compatible

1. Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
2. Crianza de los niños 1 2 3 4 5
3. Actividades sociales 1 2 3 4 5
4. Dinero 1 2 3 4 5
5. Comunicación 1 2 3 4 5
6. Sexo 1 2 3 4 5
7. Progreso académico u ocupacional 1 2 3 4 5
8. Independencia personal 1 2 3 4 5
9. Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
10. Felicidad general 1 2 3 4 5

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. OTRAS RELACIONES

a) ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?_________________________

9
 Si es así, por favor descríbalo_____________________________________________________
__________________________________________________________________________
d) Completa las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me lastima es_________________________________
_______________________________________________________________________
- Puedo fastidiar a alguien a través de________________________________________
_______________________________________________________________________
- Una madre debería____________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Un padre debería_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Un verdadero amigo debería___________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) Proporcione una breve descripción de usted según sería descrito por
Su pareja________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Su mejor amigo____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Alguien que no lo quiera a usted_______________________________________________
__________________________________________________________________________
f) ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? Si es
así, explíquelo____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

X FACTORES BIOLÓGICOS

a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Por favor,

especifíquelo_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
a) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los
Últimos 6 meses, ya sea prescritos o no por su médico____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) ¿Come en forma balanceada?_________________________________________________
c) Qué come___________________________________________________________________
d) ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?__________________________
e) _______________________________________________________________________
f) ¿Practica alguna actividad relajante?_____________________________________________
g) ¿Realiza regularmente ejercicio físico? ________si es así, ¿qué tipo y con qué frecuencia?
h) _____________________________________________________________________________
Mencione el tipo de ejercicio________________________________________________

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i) ¿Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana? _____si es así, explique por
favor________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
j) ¿Cuántas horas de sueño
tiene?_____________________________________________________________________
k) ¿Cómo es su sueño (reparador, con insomnio, etc.) __________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
l) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. Tachando en la columna
correspondiente:

NUNCA RARAS VECES FRECUENTEMENTE

1. mariguana
2. tranquilizantes
3. sedantes
4. aspirina
5. cocaína
6. analgésicos
7. alcohol
8. café
9. cigarros
10. narcóticos
11. estimulantes
12. alucinógenos
13. diarrea
14. constipación
15. alergias
16. presión alta
17. presión baja
18. problemas cardiacos
19. nauseas
20. vómitos
21. dolores de cabeza
22. dolores de espalda
23. no poderse dormir
24. despertarse temprano
25. despertarse durante la noche
26. problemas de la piel
27. poco apetito
28. comer en exceso
29. comer porquerías

j) Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia

1. problemas de tiroides 6. cáncer 10. problemas de próstata
2. problemas renales 7. problemas de presión 11. glaucoma
3. asma (alta o baja) 12. epilepsia
4. enfermedades 8. problemas 13. dolor de cabeza
Neurológicas gastrointestinales 14. otros
5. diabetes 9. alcoholismo

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l) ¿Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar?____ si es así de
detalles______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

m) Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (de motivos y

fechas)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
n) Por favor describa sus recuerdos y experiencias más significativas dentro de las siguientes
edades:
0 – 5 ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5 – 10 _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11 –20_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
20 - 30__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
30 - 40____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
40 - 50 ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
50….. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Muchas Gracias por su colaboración.

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