Nama : Ali akbar

NIM : 132 111 500 1

DM2, hipertensi, hiperemesis

A. Anamnesis
Identitas Pasien
a. Nama : Ny. KL
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : ibu rumah tangga
e. Pendidikan : SMA
f. Diagnosis : G3P2A0 H10 HE HT DM (Hiperemesis, hipertensi, diabetes melitus)

Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Os merasa mual (+), muntah (+), Po (+). Os mengaku kurang nafsu makan lidah terasa
pahit, lemah dan pusing (+). Os minum banyak air dan BAK (+) terus-terusan. Os baru tahu
sakit DM saat masuk RS.

Riwayat Penyakit Os datang ke RS melalui IGD dengan keluhan dada terasa panas, riwayat mual dan
Sekarang muntah sejak 3 minggu lalu, turgor kulit menurun, muntah > 10 kali/hari. Os datang
dengan keterangan G3P2A0 H10 dengan HPMT (10/10/12) HPL (17/7/13). Riwayat
obstetri: 1) 0 hari, laki-laki spontan, 2000 gram, meniggal; 2) 8 tahun perempuan,
spontan 3000 gram, hidup; 3) hamil ini. Riwayat asma (-), DM (-), HT (+), penyakit
Jantung (-). Pemeriksaan pasien 9/12/12; KU sedang dengan kesadaran CM, TD
180/100 nadi 102x/ menit, suhu 36,2OC nafas 16 kali/menit. Pemeriksaan palpasi
menunjukkan bahwa ballottement belum teraba dan pemeriksaan dalam tidak
dilakukan. Saat di IGD, Os diberi loading RL 500 cc karena kondisi dehidrasi. Os
didiagnosis dengan DM dg hipertensi multigravida G3P2A0. Pemeriksaan 17/12/12
menunjukkan os masih diinfus RL dg drip metoclopramide 1 ampul disertai dengan Inj
Novomix 12.0.8 dan di cek GDS pagi dan sore. Terapi berlanjut dan dokter
menganjurkan os diet DM 1500 kalori. Dokter merencakanan os USG bila KU os
membaik.

Riwayat Penyakit Saat berusia 18 tahun, Os memiliki berat badan 53 kg, kemudian os melakukan diet,
Dahulu hingga saat sebelum G3P2A0 os memiliki bb 46 kg dan saat ini BB os 39,8 kg.

Riwayat Penyakit -
Keluarga

Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan : ± Rp 1.000.000,-

Jumlah anggota keluarga : 3 orang
 Suku : Jawa

Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : 4 jam Jumlah jam tidur sehari : 9 jam
Jenis olahraga : - Frekuensi : -
Alergi makanan Makanan . : telur dan daging ayam penyebab -
Jenis diet khusus : - Alasan : terasa gatal ditubuh
Yang Menganjurkan : -
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Durasi: mual sudah sejak 10 minggu yg lali, muntah 1x dalam hari ini, Os belum BAB
dalam 2 hari terakhir, Os merasa lidah nya pahit.
Penyakit kronik Jenis penyakit : - Modifikasi diet : -

Jenis dan lama pengobatan : -

Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap (ya/tidak)

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : CDR

Frekuensi dan jumlah 1x/hari
Perubahan berat Bertambah/berkurang : 6,2 kg lamanya : 10 minggu
badan disengaja /tidak disengaja
Mempersiapkan Fasilitas memasak : ada
makanan Fasilitas menyimpan makanan : tidak
Riwayat / pola makan Makanan pokok 3 x/hari dan selingan 1 x sehari
Pagi : nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan: singkong 1ptg sedang (1/7)
Siang: nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan: tahu susur 2 ptg (3/7)
Malam: nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan : -

B. ANTROPOMETRI

TB/PB (est) Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA

153, 641 cm - cm - cm 39,8 kg kg 24 cm
L. pinggul : - Cm L. Pinggang : -Cm Panjang Ulna: ½ RL
24 cm 73 cm

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Satuan/ Awal Masuk RS Awal Kasus

urin/darah Nilai Normal
Hb 12-16 gr % 11,6 (N)
Angka Leukosit 9-12 ribu/ųl 10,0
Angka Trombosit 150-450 rb/ ųl 225
HMT 36-46% 35,6
 Golongan Darah - B
PPT 12,0-16,0 25,8
INR 1,0-1,2 -
APTT 28,0-38,0 36,8
Control PTT 11-16 13,5
Control APTT 25,0-35,0 31,6
Glukosa sewaktu <200 361 (↑) Pk 06.00 165 mg/dl
Pk 16.00 265 mg/dl
HbsAg Neg Neg
Pemeriksaan Satuan/ Pemeriksaan
urin/darah Nilai Normal (tgl 12/12/12)
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Reduksi negatif Positif (+2)
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative Positif (+2)
BJ 1.015-1.025 1,010
Blood Negative Trace (+/-)
PH 4,8-7,4 8,5
Protein Negative Negative
Urobilinogen 0,2 EU/dl 4,0 EU/dl
Nitrit Negative Negative
Leukosit esterase Negative Negative
Sedimen:
Eritrosit 0-1 2-5
Leukosit 1-6 1-2
Sel epithel + +
Kristal Ca Oksalat Negative Negative
Kristal Asam Urat Negative Negative
Amorf Negative Negative
Silinder:
Eritrosit Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Granula Negative Negative
Bakteri Negative Negative

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK (17/12/12)

 Kesan Umum : sedang, CM

 Vital Sign : - Tensi :130/90 - Respirasi:96 x/menit - Nadi : 24kali/menit - Suhu :
36,3OC
 Kepala/ abdomen/extremitas dll : CA -/-; SI -/- P/simetris, vesikuler, sonor. S1-2 reguler dada terasa
panas NT (+) turgor menurut, akral hangat
E. ASUPAN ZAT GIZI.
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *
 Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr) Serat (gr) Na (mg)
Asupan oral 1467,8 48,3 26,9 257,3 7,1 34,3
Kebutuhan
% Asupan

F. Terapi Medis

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Metoclopramide drip Menghilangkan gejala-gejala Metoklopramida akan
masalah saluran pencernaan mempengaruhi pengosongan
seperti mual, muntah, dispepsia, makanan dalam lambung ke
gastroduodenitis (radang dalam usus menjadi lebih lambat
lambung dan usus 12 jari). sehingga absorpsi makanan
berkurang dan menimbulkan
hipoglikemia pada pasien
diabetes. Oleh karenanya perlu
pengaturan dosis dan waktu
pemberian insulin dengan tepat.
Po Nifedipin 2x1 Digunakan untuk mengobati Bereaksi dengan jus anggur, dan
tekanan darah tinggi penyerapan akan terganggu
(hipertensi) dan angina. (Rolfes, 2009)
Nifedipine merupakan obat
yang termasuk kelompok
calcium channel blocker yang
bekerja dengan cara
mengendurkan (memperlebar)
pembuluh darah, yang
membuat jantung lebih mudah
memompa dan mengurangi
beban kerjanya.
Po Metildopa 3x 250 Pengobatan hipertensi sedang
hingga berat.
Novomix 10-0-6 Untuk terapi dm tipe 1 & tipe 2
Captopril → stop Untuk pengobatan hipertensi
sedang dan berat yang tidak
dapat diatasi dengan
pengobatan kombinasi lain.
Kaptopril dapat dipergunakan
sendiri atau dalam kombinasi
dengan obat antihipertensi lain
terutama tiazid.

ASSESMENT

 Data pasien
Nama : Ny. KL
Umur : 40 tahun
Diagnosis : G3P2A0 H10 HE HT DM (Hiperemesis, hipertensi, diabetes
melitus)
 Antropometri
TB : 153, 6 cm
BB : 39,8 kg
LLA : 24 cm
IMT : 16,9 (gizi kurang)
BBI : (153-100) -10% : 53-5,3
: 47,7 kg
IMT berdasarkan LLA : normal

 Biokimia

Pemeriksaan Satuan/ Awal Masuk RS Awal Kasus

urin/darah Nilai Normal
Hb 12-16 gr % 11,6 (N)
Angka Leukosit 9-12 ribu/ųl 10,0
Angka Trombosit 150-450 rb/ ųl 225
HMT 36-46% 35,6
Golongan Darah - B
PPT 12,0-16,0 25,8
INR 1,0-1,2 -
APTT 28,0-38,0 36,8
Control PTT 11-16 13,5
Control APTT 25,0-35,0 31,6
Glukosa sewaktu <200 361 (↑) Pk 06.00 165 mg/dl
Pk 16.00 265 mg/dl
HbsAg Neg Neg
Pemeriksaan Satuan/ Pemeriksaan
urin/darah Nilai Normal (tgl 12/12/12)
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Reduksi Negative Positif (+2)
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative Positif (+2)
BJ 1.015-1.025 1,010
Blood Negative Trace (+/-)
PH 4,8-7,4 8,5
Protein Negative Negative
Urobilinogen 0,2 EU/dl 4,0 EU/dl
Nitrit Negative Negative
Leukosit esterase Negative Negative
Sedimen:
Eritrosit 0-1 2-5
Leukosit 1-6 1-2
Sel epithel + +
Kristal Ca Oksalat Negative Negative
Kristal Asam Urat Negative Negative
Amorf Negative Negative
Silinder:
 Eritrosit Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Granula Negative Negative
Bakteri Negative Negative

 Fisik klinis
Kesan Umum : sedang, CM
Vital Sign : - Tensi :130/90 - Respirasi: 24kali/menit - Nadi : 96 x/menit -
Suhu : 36,3OC
Kepala/ abdomen/extremitas dll : CA -/-; SI -/- P/simetris, vesikuler, sonor. S1-2
reguler dada terasa panas NT (+) turgor menurut, akral hangat
 History client
Os datang ke RS melalui IGD dengan keluhan dada terasa panas, riwayat mual dan
muntah sejak 3 minggu lalu, turgor kulit menurun, muntah > 10 kali/hari. Os datang
dengan keterangan G3P2A0 H10 dengan HPMT (10/10/12) HPL (17/7/13). Riwayat
obstetri: 1) 0 hari, laki-laki spontan, 2000 gram, meniggal; 2) 8 tahun perempuan,
spontan 3000 gram, hidup; 3) hamil ini. Riwayat asma (-), DM (-), HT (+), penyakit
Jantung (-). Pemeriksaan pasien 9/12/12; KU sedang dengan kesadaran CM, TD
180/100 nadi 102x/ menit, suhu 36,2OC nafas 16 kali/menit. Pemeriksaan palpasi
menunjukkan bahwa ballottement belum teraba dan pemeriksaan dalam tidak
dilakukan. Saat di IGD, Os diberi loading RL 500 cc karena kondisi dehidrasi. Os
didiagnosis dengan DM dg hipertensi multigravida G3P2A0. Pemeriksaan 17/12/12
menunjukkan os masih diinfus RL dg drip metoclopramide 1 ampul disertai dengan Inj
Novomix 12.0.8 dan di cek GDS pagi dan sore. Terapi berlanjut dan dokter
menganjurkan os diet DM 1500 kalori. Dokter merencakanan os USG bila KU os
membaik.
 Dietary history
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr) Serat (gr) Na (mg)
Asupan oral 1467,8 48,3 26,9 257,3 7,1 34,3
Kebutuhan
% Asupan

Riwayat / pola makan Makanan pokok 3 x/hari dan selingan 1 x sehari

Pagi : nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan: singkong 1ptg sedang (1/7)
Siang: nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan: tahu susur 2 ptg (3/7)
Malam: nasi 1 centong (7/7) + tempe 1 ptg (7/7) + tahu 1 ptg (7/7) + daging ayam 1
ptg(1/7)
Selingan : -
  Perhitungan Kebutuhan
655+(9,6xBB)+(1,8xTB)-(4,7xU)
=655 + (457,9) + (275,4) – (188)
=1200,3

TEE
BMR x aktifitas fisik
=1200,3 x 1,55
=1860,4 kkal ( 1634,36 – 2046,4 )

Protein
15% x 1860,4 kkal = 279 / 4 = 69,76 ( 62,78 – 76,73)

Lemak
20% x 1860,4 kkal = 372 / 9 = 41,34 ( 37,2 – 45,4 )

KH
65% x 1860,4 kkal = 1209,2 / 4 = 302,3 ( 272 – 332,5 )

DIAGNOSA GIZI

 NI 2.1 asupan oral inadekuat berkaitan dengan merasa mual, muntah , kurang nafsu
makan ditandai oleh penurunan berat badan :6,2 kg
 NI 2.1 asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan berat badan 6,2 kg selama 10
minggu ditandai oleh status gizi kurang 16,9
 NC 2.2 perubahan nilai biokimia ditandai dengan perubahan nilai fisiologis pada saat
hamil ditandai oleh kadar GDS inggi.

INTERVENSI GIZI

Tujuan diet

 Memberikan makanan seimbang sesuai dengan keadaan dan daya terima pasien
 Mencegah atau menghambat penurunan berat badan secara berlebihan
 Memantau jenis makanan yang diberikan agar tidak mempengaruhi nilai biokimia

Preskripsi diet

 Energi yang diberikan kurang lebih 1860,4 kkal

 Protein diberikan 15%

 Lemak diberikan 20%
 Karbohidrat diberikan 65%
 Bentuk makanan : biasa
  Frekuensi makan : 3 kali makan utama, 2 kali makan snack
 Rute per oral
Menu sehari
No Waktu Menu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
Bahan (gr)
(gram) (kal) H N (gr) (gr)
07.00 bubur ayam beras 25 87,5 2 20
ayam tanpa kuit 40 50 7
tahu 110 50 7 3 7
wortel 50 12,5 2,5
minyak kelapa sawit 2,5 25 3,5
buah pisang 85 50 12
10.00 bubur sumsum tepung beras 50 175 4 40
gula merah 13 50 12
santen 40 50 7
buah pepaya 110 50 12
12.00 nasi beras 100 360 6,8 0,7 78,9
ikan panggang ikan mas 100 86 16 2
minyak kelapa sawit 2,5 25 3,5
timun 25 3 0,2 0,4
sop jagung jagung pipil 25 76,8 2 0,9 15,9
wortel 25 10,5 0,3 2,3
buncis 25 8,8 0,6 1,9
kacang kapri 25 24,5 1,7 4,4
16.00 potongan buah semangka 25 7 0,1 1,7
nanas 25 13 0,1 3,4
belimbing 25 9 0,1 2,2
07.00 nasi beras 100 360 6,8 0,7 78,9
daging acar daging sapi 50 103 9 7
minyak kelapa sawit 5 50 7
timun 25 3 0,4
belimbing 25 9 0,1 2,2
pepes tahu tahu 50 34 3,9 2,3 0,3

jumlah 1782,6 67,5 37,8 298,4

Rencana edukasi
a. Sasaran : pasien DM2, hipertensi, hiperemesis
b. Tempat : ruang rawat inap pasien
c. Memberikan pemahaman tentang pengaturan makan dan jenis bahan makanan
d. Memberikan edukasi tentang penyakitnya
MONEV

Monitoring
  Memantau konsisi fisiologis
 Memantau BB
 Memantau nilai biokimia
 Memantau tekanan darah

Evaluasi

 Evaluasi asupan makanan