8UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Nama : Timothy Osho Tanda tangan

Nim : 11-2013-100
....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hj. Elly Marliyani, Sp. KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 055038

Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
: Ny. LN
: dr. Hj. Elly Marliyani, Sp. KJ
: 20 Mei 2015
: Keluarga
: - Masuk ke RS Hasan Sadikin selama 14 hari
- Masuk ke RSJ Provinsi Jawa Barat tanggal
22/10/2014 s/d 24/11/2014 selama 33 hari
- Rawat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat hingga
sekarang

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. LN
Tempat & tanggal lahir : Sumedang , 08 Juni 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Dusun cipari RT001/RW007 Kelurahan desa sukajaya,
kecamatan sumedang selatan, kabupaten sumedang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Rabu, 10 Juni 2015, pukul 11.15 WIB, di RSJ Provinsi Jawa Barat
pasien dirawat hari ke-21

1
Alloanamnesis : Sabtu, 13 Mei 2015, pukul 09.00 WIB, Via Telepon dengan Suami
pasien

A. KELUHAN UTAMA : Pasien mendengar suara ada yang menyuruh pasien untuk
membunuh suami dan anak pasien sejak 1 minggu SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

11 bulan SMRS, pasien mengeluh sering buang air kecil, dan nyeri di perut
bagian bawah. Lalu os berobat ke RS, di RS os dilakukan pemeriksaan dan di beri tahu
oleh dokter bahwa terdapat kista di rahim pasien. Pasien menjalani pengobatan di RS
tersebut, selain menjalani pengobatan dari RS tersebut pasien juga menggunakan
pengobatan alternative. Menurut suami pasien biaya yang di keluarkan cukup besar.
Setelah 1 bulan, pasien melakukan pemeriksaan ulang dan hasilnya tidak ada
perubahan pada kista pasien. Pasien mengatakan bahwa pasien takut terhadap
penyakitnya dan pasien juga mengatakan takut untuk dilakukan operasi. Menurut
suami pasien, pasien terlihat cemas terhadap penyakit nya, dan juga telihat putus asa
karena walaupun sudah diobati kistanya tidak ada perubahan.
9 bulan SMRS, pasien suka keluyuran (poriomania), tanpa memberitahu
kemana pasien akan pergi, bila pasien di tahan agar tidak keluyuran maka pasien akan
marah-marah (agresivitas verbal), tetapi pasien tidak sampai mukul atau merusak
barang. Menurut suami pasien, tatapan pasien terlihat kosong, seperti tidak ada
ekspresi (afek tumpul), pasien juga mencoba untuk bunuh diri sebanyak 3x di waktu
yang berbeda (suicide). Yang pertama pasien ingin gantung diri, yang kedua pasien
ingin menusuk perut dengan pecahan kaca, yang ketiga pasien ingin memotong nadi
tangan dengan pecahan kaca. Saat kejadian itu suami pasien tidak di tempat, sehingga
tidak diketahui apa yang dikatakan pasien. Suami pasien juga mengatakan pasien jadi
malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari, Suami pasien membawa pasien untuk
dirawat di RS HS selama 2 minggu. Pada saat pasien ditanya mengenai waktu ini
pasien mengatakan lupa. Setalah pasien keluar dari RS HS, menurut suami pasien,
pasien belom kembali seperti semula, pasien masih suka keluyuran tapi lebih baik
dibanding sebelumnya. 2 minggu setelah pasien keluar dari RS HS, suami pasien
membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena pasien juga berusaha bunuh diri
(suicide) sebanyak 2x, keduanya pasien ingin lompat menjatuhkan diri dari
ketinggian. Yang terakhir kali pasien mencoba ingin bunuh diri, suami pasien bersama
2
 dengan pasien, pasien mengatakan tidak ingin diurus lagi, pasien merasa menyusahkan
orang lain. Pasien juga mulai malas untuk mengurus diri, hingga mandi saja harus
dipaksa, tidur juga kurang. Pasen juga suka keluyuran (poriomania), bila di tahan
maka pasien marah-marah (agresivitas verbal), pasien juga ada suka mukul
(agresivitas motoric). Saat pasien ditanyakan mengenai waktu ini pasien mengatakan
lupa.
1 minggu SMRS, pasien suka keluyuran (poriomania), tidur berkurang, susah
makan, pasien jadi tidak ingin melakukan apa-apa. Apa bila pasien dilarang untuk
keluar maka pasien akan marah-marah (agresivitas verbal), hingga bisa sampai
memukul (agresivitas motoric). Menurut pasien, pada saat itu pasien hanya ingin
jalan saja, apa yang dipikirkan selain jalan dan apa yang dirasakan pasien, pasien tidak
ingat. Pasien juga mendengar suara yang menyuruh pasien untuk membunuh suami
dan anak sendiri (halusinasi auditorik). Pasien mengatakan kepada suami pasien
untuk membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien merasa takut menjadi
beban suami pasien, pasien juga takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan kepada
suami dan anak sendiri. Pasien minum obat teratur dan control teratur di RS. Pasien
tidak ingat kenapa pasien bisa timbul gejala ini.
Hari ini (10 Juni 2015) pasien mengatakan keadaan pasien baik, ingin cepat
pulang, perasaannya biasa. Pasien juga mengatakan ada melihat bayangan hitam
(halusinasi visual), pasien tidak mengatakan jumlahnya hanya katanya sekarang
jumlahnya sudah berkurang, pasien melihat bayangan hitam saat pasien sedang
sendiri, terutama saat pasien menjelang tidur, pasien juga tidak ingin mengatakan
bentuk dari bayangan tersebut. Pasien juga masih mendengar suara-suara yang sering
menyuruh pasien untuk mencelakaan orang lain tetapi suara-suara tersebut sudah
mulai berkurang (halusinasi auditorik). Pasien sekarang sudah bisa tidur, makan
sudah enak. Pasien masih merasa sudah menyusahkan suami pasien, pasien marasa
menjadi beban untuk suami.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :
Tidak ada

2. Riwayat gangguan medik :

Tidak ada

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
3
 4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Garis normal

2014(Juli) 2014 (Sept) 2014 (Okt) 2015

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien merupakan anak keempat dari 7 bersaudara. Riwayat pasien lahir dan
perkembangannya tidak didapatkan karena orang tua pasien tidak dapat dihubungi.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : Tidak diketahui
b. Masa remaja : Tidak diketahui
c. Masa dewasa : Tidak diketahui
3. Riwayat pendidikan :
Pasien bersekolah hingga jenjang SD
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien pernah bekerja membantu orang tua, dan sekarang hanya sebagai ibu
rumah tangga
5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama muslim. Rajin sholat dan puasa.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Kehidupan pasien untuk berinteraksi dengan tetangga dan teman baik,
hubungan dengan keluarga pasien juga baik dan pasien sudah menikah selama 17
tahun. Ini merupakan pernikahan kedua. Pernikahan pertama pasien cerai Karena
sudah tidak cocok.

D. RIWAYAT KELUARGA

4
 Pasien adalah anak keempat dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal di rumah sendiri,
bersama suami dan kedua anak. Kakak kedua pasien juga pernah mengalami gangguan
jiwa hingga perlu dirawat di RSJ juga, namun sekarang sudah sembuh.

Keterangan:
Meninggal Laki-Laki
Perempuan Pasien

Menderita gangguan jiwa Cerai

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Saat ini pasien tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya. Hubungan didalam
rumah tangga menurut pengakuan pasien dan suami pasien baik, tidak pernah
bertengkar yang hebat. Hubungan dengan keluarga kedua belah pihak juga baik.

III. STATUS MENTAL (10 Juni 2015)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya.
Postur tubuh normal, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam. Pasien

5
 berpenampilan rapih, mengenakan baju berwarna orange dan celana panjang.
Kontak mata baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien dengan tenang sedang
duduk di Kasur berbicara dengan teman sekamarnya.
Cara berjalan menuju pemeriksa juga normal, lalu
sebelum duduk pasien berjabat tangan dengan
pemeriksa.
 Selama wawancara : Pasien duduk tenang,
menyambut baik salam yang diberikan oleh pemeriksa,
kontak pasien baik. Pasien tidak terlihat cemas ataupun
gelisah.
 Sesudah wawancara : Pasien menjabat tangan
pemeriksa, setelah itu masuk kamar dengan
tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara : Pasien berbicara dengan lancar,
tetapi lambat dan dengan suara pelan, artikulasi juga
baik, dan spontan.
B. Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensisasi : Sempit
e. Keserasian :Tidak serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Tumpul
h. Dramatisasi : Tidak ada

6
 i. Empati : Tidak berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik : pasien mengatakan ada yang
menyuruh pasien untuk membunuh suami dan anak pasien.
Halusinasi visual: pasien mengatakan melihat bayangan
hitam. Banyak dan pasien tidak mau mengatakan jumlah dan
bentuknya.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya, SD
2. Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui presiden RI Jokowi
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien mengetahui sekarang siang.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJ dan di dalam ruang
Kasuari
c. Orang : baik, pasien mengetahui sedang bicara dengan dokter
d. Situasi : baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
 Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat umur, berapa
banyak saudara yang dipunyai, pasien juga ingat sewaktu SD suka
membantu ayah mangambil rumput untuk kambing.
 Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat aktivitas yang
baru saja yang dilakukan, pasien ingat makanan apa yang baru saja
dimakan
 Segera : tidak dilakukan
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : tidak dilakukan
8. Visuospatial : baik, pasien dapat menggambar jam 10.00 sesuai
dengan permintaan pemeriksa
9. Bakat kreatif : baik, pasien bisa masak
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi
sendiri

E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir: autistic
2. Arus pikir:
 Produktifitas : pasien hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.
7
  Kontinuitas : relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada
3. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : kista Rahim, perasaan bersalah kepada suami
pasien.
 Waham : waham berdosa
 Obsesi : tidak ditemukan
 Fobia : tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien tidak menunjukkan gejala yang agresif

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik (pasien merasa takut dia akan membahayakan suami dan
anak)
b. Uji daya nilai : Baik ( mengatakan akan mengembalikan dompet orang yang
dilihatnya tidak sengaja kejatuhan dompet)
c. Daya realibitas : Baik (pasien mengetahui bahwa pasien sedang sakit)

H. TILIKAN :
Derajat 4, menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami
penyebab sakitnya

I. RELIABILITAS :
Buruk.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 76x/menit
5. Suhu badan : 36,7°C
6. Frekuensi pernafasan : 16x/menit
7. Bentuk tubuh : normal
8. Sistem kardiovaskuler : S1, S2 reguler galop (-), murmur (-)
9. Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler, whezzing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+)
11. Sistem musculo-sceletal : Deformitas (-)
12. Sistem urogenital : Tidak di lakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

8
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Isokor kanan dan kiri
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015
Hb : 10,9 g/dl
Leukosit : 8.200/mm2
Trombosit : 360.000/mm2
Hematokrit : 37%
Glukosa sewaktu : 95 mg/dl
SGOT : 21,0 IU/L
SGPT : 19,9 IU/L
Ureum : 25,2 mg/dl
Kreatinin : 0,96 mg/dl

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. LN, 29 tahun, dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena pasien suka keluyuran bila
dilarang pasien akan marah-marah hingga bisa memukul, tidur kurang, makan susah,
pasien tidak ingin melakukan apa-apa. Pasien juga mendengar suara yang menyuruh
pasien untuk membunuh suami dan anak pasien. Pasien juga melihat bayangan hitam.
Pasien juga pernah mencoba untuk bunuh diri. Pasien merasa bersalah kepada suami
pasien.
Dari status mental didapatkan penampilan baik, kesadaran neulogik tampak baik tetapi
kesadaran psikiatrik tampak tertanggu. Perilaku pasien sebelum, selama dan sesudah
wawancara baik. Pasien tampak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan. Pasien
berbicara lancer, tidak ada gangguan berbicara.
Pada alam perasaan didapatkan mood pasien eutimik, pada afek didapatkan arus lambat,
stabil, kedalamannya dangkal, skala diferensiasi sempit, afek tidak serasi, pengendalian
impuls kuat ekspresi afek tumpul. Pada gangguan persepsi pasien terdapat halusinasi
auditorik, visual dan waham dosa.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis
9
Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis
F32.2 : Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik karena pasien menunjukan 3
gejala utama yaitu afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya
energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan 4 gejala tambahan seperti
gagasan tentang rasa bersalah, gagasan atau perbuatan bunuh diri, tidur terganggu, nafsu
dan makan berkurang. Kejadian ini sudah berlangsung lebih dari 2 minggu dan ditemukan
adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

Different Diagnosis:
 Skizoafektif tipe depresif karena terdapat halusinasi auditorik dan visual yang
sudah terjadi lebih dari 1 bulan. Pasien juga memenuhi kriteria depresi.
Kemungkinan ini di singkirkan karena timbul nya gejala skizofren dengan depresi
tidak sama. Pada pasien ini depresi mendahului gejala skizofren.
 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik
karena memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotik
(F32.3) namun tidak dapat dijadikan working diagnosis karena tidak ada sekurang-
kurangnya episode afektif hipomanik, manik atau campuran dimasa lampau.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III: Kondisi Medik Umum

N00-N99 yaitu penyakit kista rahim pada pasien.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah penyakit kista yang diderita pasien, perasaan bersalah kepada suami pasien

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

10
 1. Aksis I: F32.2 : Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
DD: Skizoafektif tipe depresif
2. Aksis II: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
3. Aksis III: N00-N99
4. Aksis IV: Masalah penyakit kista yang diderita pasien, perasaan bersalah kepada
suami pasien
5. Aksis V: GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat..

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
A. Faktor yang meringankan :
 Awitan tua
 Ada faktor presipitasi yang jelas
 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang jelas
 Gejala gangguan mood (depresi)
 Pasien sudah menikah
 Sistem pendukung baik
 Gejala positif

B. Faktor yang memperberat :

 Gejala negatif

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Ad Bonam

X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik : Kista rahim
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham dosa
3. Sosial/keluarga : Merasa bersalah kepada suami

XI. TERAPI
a) Psikofarmaka
 Risperidone 2 mg 2x1
11
  Amitriptiline 25 mg 1x1

b) Psikoterapi
a) Mengedukasi pasien agar melawan halusianasi auditorik dan visualnya.
b) Melakukan terapi okupasi

12
Follow Up 12 Juni 2015, pukul 13.00 WIB

S: pasien ingin pulang. Pasien mengatakan masih ada bayangan hitam, masih ada suara-suara
tapi sudah berkurang.
O: status pskiatrikus
Penampilan: baik Roman muka: bingung Kontak ada, rapport adekuat
Bicara spontan
Mood: disforik Afek: sesuai
Pikiran : realistik
Persepsi : halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+)
Tilikan : Derajat 4
A: Gangguan depresi berat dengan gejala psikotikj
P : terapi lanjutkan

13